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CBC - Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - Journal of the Brazilian College of Surgeons

Número: 44.3 - 14 Artigos

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http://www.dx.doi.org/10.1590/0100-69912017003005

Artigo Original

Prevalência do câncer de vesícula biliar em pacientes submetidos à colecistectomia: experiência do Hospital de Clínicas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP

Prevalence of gallbladder cancer In patients submitted to cholecystectomy: experience of the University Hospital, Faculty of Medical Sciences, State University of Campinas – UNICAMP

Márcio Apodaca-Rueda1; Everton Cazzo2; Rita Barbosa De-Carvalho2; Elinton Adami Chaim, TCBC-SP2

1Pontifícia Universidade Católica de Campinas, Faculdade de Medicina, Campinas, SP, Brasil
2Universidade Estadual de Campinas, Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas, Campinas, SP, Brasil

Endereço para correspondência

Elinton Adami Chaim
E-mail: chaim@hc.unicamp.br apodaca.r@hotmail.com

Recebido em 17/10/2016
Aceito em 27/12/2016

Fonte de financiamento: nenhuma.

Conflito de interesse: nenhum.

Resumo

OBJETIVO: estudar a prevalência do câncer de vesícula biliar em pacientes submetidos à colecistectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas.
MÉTODOS: estudo de prevalência retrospectivo a partir da análise de laudos de espécimes histopatológicos de pacientes submetidos à colecistectomia, no período de janeiro de 2010 a maio de 2015.
RESULTADOS: foram analisados 893 laudos de pacientes submetidos à colecistectomia, dos quais 144 de urgência e 749 eletivas (16,2% e 83,8%, respectivamente). Segundo o sexo, 72,8% correspondiam ao feminino e 27,2%, ao masculino. Em 12 pacientes (1,3%) foi evidenciado o diagnóstico de adenocarcinoma de vesícula biliar e, em um (0,1%), o diagnóstico de linfoma não Hodgkin. Dos 13 pacientes com neoplasia, sete (53,8%) apresentaram colecistolitíase associada. Em dois doentes (15,3%) foi constatado pólipo de vesícula biliar. Sete (53,8%) doentes foram operados com a hipótese diagnóstica de neoplasia de vesícula biliar.
CONCLUSÃO: a prevalência do adenocarcinoma de vesícula biliar no presente estudo foi semelhante à dos estudos ocidentais e o principal fator de risco foi a colecistolitíase, seguido pela presença de pólipos de vesícula biliar.

Palavras-chave: Neoplasias da Vesícula Biliar. Colecistolitíase. Cálculos Biliares. Prevalência.

INTRODUÇÃO

O câncer de vesícula biliar (CVB) é uma afecção rara e ocupa o quinto lugar das neoplasias do trato gastrointestinal. No entanto, é a neoplasia maligna mais frequente que acomete as vias biliares1. O tipo histológico mais comum é o adenocarcinoma, representando aproximadamente 90% dos casos e classificado como papilar, tubular e mucinoso. A frequência dos demais tipos histológicos (carcinoma anaplásico, escamoso e adenoescamoso) é extremamente baixa2. O CVB acomete preferencialmente pacientes com idade acima dos 60 anos. Segundo o sexo, o acometimento em mulheres é maior quando comparado a pacientes do sexo masculino, na proporção aproximada de 3:13,4. Dentre seus fatores de risco, citam-se como principais a colecistolitíase, seguida da presença de pólipos em vesícula biliar e a vesícula em porcelana5. Diversos estudos demonstraram que a infecção das vias biliares por Salmonella sp. e por Helicobacter pylori teriam relação com o aumento da incidência da doença. O componente genético é também fator de risco importante para o desenvolvimento desta neoplasia6-8.

A incidência do CVB é variável quando analisado em diferentes regiões geográficas e em determinados grupos étnicos. É baixa em países ocidentais, como nos EUA, onde é de 0,9 mulheres e 0,5 homens para cada 100.000 habitantes. O Reino Unido também apresenta incidência semelhante. Entretanto, populações de reservas indígenas dos EUA, países hispano-americanos, como México, Chile, Peru, norte da Argentina e Bolívia, Equador, Colômbia, alguns países do Leste Europeu, como Polônia e Eslováquia e na Ásia, o Japão, Índia e o Paquistão, apresentam alta incidência do CVB9.

Devido às características próprias da doença, a inespecificidade do quadro clínico e, fundamentalmente, ao seu diagnóstico tardio, o prognóstico do câncer de vesícula biliar é reservado10. Na grande maioria dos casos, o diagnóstico é realizado tardiamente e em estágios avançados, comprometendo assim, os resultados do seu tratamento e, consequentemente, aumentando a morbimortalidade11. Estima-se que 85% dos pacientes morram um ano após terem sido diagnosticados12.

No Brasil, não há estudos populacionais que analisem a incidência do câncer de vesícula biliar. Há, no entanto, alguns estudos de prevalência e de diagnóstico incidental regionais, com resultados diferentes quando comparados entre si13-17. Desta forma, a real incidência do câncer de vesícula biliar permanece desconhecida.

O objetivo deste estudo é analisar a prevalência do câncer de vesícula biliar em pacientes submetidos à colecistectomia, bem como, os fatores de risco para CVB associados, no Hospital de Clínicas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.

 

MÉTODOS

Estudo do tipo transversal descritivo, com coleta retrospectiva de dados. Foi realizada revisão dos laudos de espécimes do histopatológico de pacientes submetidos à colecistectomia de urgência ou eletiva no período compreendido entre janeiro de 2010 e maio de 2015, no Departamento de Patologia do Hospital de Clínicas da Universidade de Campinas (UNICAMP). Em laudos com diagnóstico de neoplasia de vesícula biliar, foi realizado análise do prontuário médico no Serviço de Arquivo Médico. O presente projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa e está registrado na Plataforma Brasil sob o número CAAE 48103614.6.0000.5404. Os dados obtidos foram coletados em fichas de protocolo e organizados em planilhas de Excel. A análise estatística dos dados investigados foi realizada pelo SPSS Statistics 20.0. As variáveis quantitativas foram apresentadas como média ± desvio padrão e as variáveis qualitativas como frequência e porcentagem.

 

RESULTADOS

No período estudado, foram realizadas 893 colecistectomias. Destas, 749 (83,8%) foram realizadas de forma eletiva e 144 (16,2%) de urgência. Segundo o sexo, o grupo foi distribuído da seguinte maneira: 650 (72,8%) corresponderam a pacientes do sexo feminino e 243 (27,2%), ao masculino.

Após a análise dos laudos de histopatologia das peças cirúrgicas, 13 (1,4%) tiveram o diagnóstico de neoplasia de vesícula biliar. Segundo o tipo histológico, 12 (92,3%) pacientes tiveram o diagnóstico de adenocarcinoma de vesícula biliar e, em um (7,7%), de linfoma não Hodgkin (Tabela 1). O grupo estudado teve uma média de idade de 60,23 anos, com uma variabilidade de 35 a 85 anos (mediana de 59 anos e desvio padrão de ±12,93). Segundo o sexo, dez (77%) doentes corresponderam a mulheres e três (23%) a pacientes do sexo masculino (Tabela 2).

 

 

 

 

A análise do quadro clínico destes doentes no pré-operatório mostrou que sete pacientes (53,84%), tiveram como principal queixa a dor abdominal de moderada intensidade e localizada no hipocôndrio direito; dois doentes (15,38) apresentavam quadro dispéptico inespecífico; outros dois (15,38%), além da queixa de dor abdominal, tinham icterícia e colúria. Um paciente (7,7%) ingressou ao Serviço de Pronto Atendimento com quadro de colangite aguda e um paciente (7,7%) encontrava-se totalmente assintomático.

Sobre os achados ultrassonográficos no pré-operatório, quatro doentes (30,8%) tiveram o diagnóstico de colecistolitíase e dois (15,4%) de pólipo em vesícula biliar. Em quatro (30,8%) foi levantada a suspeita de neoplasia de vesícula biliar. Finalmente, outros três pacientes (23%) tiveram a suspeita de neoplasia de vesícula biliar e colecistolitíase. No grupo estudado, sete pacientes tiveram a suspeita de câncer de vesícula biliar no pré-operatório, correspondendo a 53,84%. No entanto, seis doentes (46,16%) somente tiveram seu diagnóstico confirmado após a análise histopatológica da peça cirúrgica no pós-operatório. Todas as cirurgias do grupo estudado foram realizadas de maneira eletiva.

DISCUSSÃO

As neoplasias das vias biliares são situações raras que, na grande maioria das vezes, se originam a partir do epitélio de revestimento, sendo classificadas de acordo com a sua localização em intra-hepáticas, extra-hepáticas e da vesícula biliar, sendo esta última a mais comum de todas. O tipo histológico predominante é o adenocarcinoma18,19. Na presente casuística, somente um paciente (7,7%) apresentou tipo histológico diferente. Devido ao seu diagnóstico tardio e ao comportamento biológico do tumor, o CVB continua com prognóstico sombrio e com baixa sobrevida em longo prazo20,21. O diagnóstico incidental de CVB aparentemente tem aumentado, oscilando de 0,3 até 2 % das colecistectomias por colecistolitíase22.

Em nossa casuística, todos os doentes foram tratados de maneira eletiva. Em dois pacientes a abordagem foi por via vídeo-laparoscópica e, em 11, por via laparotômica. Em sete pacientes (53,84%) houve a suspeita diagnóstica de neoplasia ainda no pré-operatório, dos quais em quatro foi realizada colecistectomia com linfadenectomia regional associada à ressecção da via biliar extra-hepática com derivação biliodigestiva em “Y” de Roux e em três doentes, além dos procedimentos anteriormente mencionados, foi realizada a ressecção em cunha do leito hepático da vesícula biliar. Em seis pacientes (46,16%), o diagnóstico foi definido após estudo histopatológico de pacientes submetidos à colecistectomia por colecistolitíase, e destes, cinco possuíam neoplasia restrita à mucosa (carcinoma in situ) e um teve o diagnóstico de Linfoma não Hodgkin, sendo encaminhado ao Serviço de Oncologia para terapia adjuvante. O diagnóstico incidental em pacientes submetidos de maneira eletiva à colecistectomia por colecistolitíase nesta amostra foi 0,67%, semelhante aos publicados em outros países ocidentais23-25. Recentemente, Martins-Filho et al. em estudo na população do Estado de Pernambuco, relatou prevalência para o CVB incidental de 0,34% 26.

O câncer de vesícula biliar acomete predominantemente pacientes com idade acima dos 50 anos em aproximadamente 90% das vezes e do sexo feminino. Em nosso estudo, 77% dos pacientes foram do sexo feminino, com uma média de 60,23 anos de idade. Destes, 84% apresentaram idade superior a 50 anos.

Devido à inespecificidade do quadro clínico e à ausência de sintomas sugestivos da doença em estádios precoces, o diagnóstico do CVB, na grande maioria das vezes, é realizado de forma tardia e em estádio avançado, o que, invariavelmente, compromete o seu prognóstico, aumenta a morbidade do tratamento e diminui a sobrevida em longo prazo, que é de 5% quando analisada de forma global. Nos pacientes deste estudo, em 53,8% dos casos, o diagnóstico foi feito em estádio avançado, no momento da cirurgia. Dentre os sintomas que habitualmente apresentam estes doentes, a dor abdominal localizada principalmente em hipocôndrio direito, de caráter contínuo associado ao emagrecimento, são os mais frequentes. A presença de sintomas colestáticos geralmente sugere doença avançada. Neste estudo, a dor abdominal esteve presente em todos aqueles em que foi suspeitada a neoplasia ainda no pré-operatório, seguido da presença de sintomas dispépticos em 15,38%. Em três pacientes, os sintomas colestáticos foram predominantes.

A incidência desta neoplasia varia de acordo com a região estudada. Populações hispano-americanas apresentam alta incidência; em nosso continente, é notável a alta incidência em países, como o Chile, onde é de 25/100.000 habitantes, em mulheres e 9/100.000, em homens, em nativos americanos do Novo México de 14,5/100.000. Na Europa, a Polônia com 14/100.000. Na Ásia, a Índia com 10/100.000 e o Japão, com 7/100.000, números totalmente diferente aos publicados em populações Ocidentais. Esta variabilidade populacional da doença reforça a teoria do componente genético que deve estar relacionado à etiologia da doença.

Não existem em nosso meio ou no Brasil, estudos populacionais que estudaram a incidência do CVB. Os poucos que existem, analisaram a prevalência da doença em determinadas regiões do país ou, o diagnóstico incidental desta neoplasia. Jukemura et al.15, analisando 475 pacientes submetidos à colecistectomia por colecistopatia calculosa, em São Paulo, encontraram CVB incidental em 1,68%. Por sua vez, Weston et al.16 mostraram o diagnóstico incidental da doença de 0,012% em estudo realizado em população do Rio Grande do Sul. Torres et al.17, em estudo semelhante ao nosso, encontraram prevalência de 2,3 % em pacientes de São Luiz de Maranhão. A diferença entre os valores nas diferentes amostras populacionais estudadas sugerem mais uma vez a importância do componente étnico-genético da neoplasia. É possível inferir que a prevalência intermediária de 1,4% encontrada na amostra aqui estudada, seja explicada pelas características de miscigenação da população de Campinas semelhante à da cidade de São Paulo.

Dentre os fatores de risco associados ao câncer de vesícula biliar, o de maior importância é a colecistolitíase, que está presente em mais de 70% das vezes. Ziliotto Jr et al.27 encontraram associação de colecistopatia crônica calculosa e neoplasia de vesícula biliar em 40,9% dos casos. Carneiro et al.14, em 1994, de 68%. Esta associação, em nosso trabalho, foi de 53%. Outro fator de risco relacionado ao CVB é a presença de pólipos adenomatosos de vesícula biliar, consideradas lesões pré-neoplásicas para o desenvolvimento da doença, representando 30,8% dos casos e diretamente relacionados ao seu tamanho. Em nossa amostra, 15,4% tiveram o diagnóstico de pólipo de vesícula biliar ao exame ultrassonográfico e confirmado no estudo histopatológico. Outros fatores de risco, como vesícula em porcelana, anomalias anatômicas da via biliar, infecções por Salmonella sp. e por Helicobacter pylori, e alterações genéticas, não foram observadas e estudadas na nossa casuística.

O presente estudo tem como principal limitação seu desenho retrospectivo, que influencia negativamente a qualidade dos dados disponíveis para estudo. Além disto, uma vez que a incidência global de CVB é baixa, o pequeno número absoluto de pacientes com a doença também dificulta a realização de análises mais profundas. Por outro lado, a disponibilidade de grande número absoluto de espécimes histopatológicos, por se tratar de estudo realizado em serviço de referência regional e estadual, atenua parcialmente esta limitação. Devido às dimensões continentais e à diversidade étnica, há necessidade de estudos multicêntricos com amostras populacionais maiores, incluindo as diferentes regiões geográficas de nosso país, a fim de determinar-se a real incidência do câncer de vesícula biliar.

 

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