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CBC - Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - Journal of the Brazilian College of Surgeons

Número: 44.3 - 14 Artigos

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http://www.dx.doi.org/10.1590/0100-69912017003007

Artigo Original

Paratireoidectomia na doença renal crônica: efeitos no ganho de peso e na melhora da qualidade de vida

Parathyroidectomy in chronic kidney disease: effects on weight gain and on quality of life improvement

Henyse Gomes Valente-Da-Silva1; Maria Cristina Araújo Maya, TCBC-RJ1; Annie Seixas Moreira1

1 - Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Endereço para correspondência

Henyse Gomes Valente-da-Silva
E-mail: henyse@uol.com.br anniebello@gmail.com

Recebido em 15/12/2016
Aceito em 16/02/2017

Fonte de financiamento: nenhuma.

Conflito de interesse: nenhum.

Resumo

OBJETIVO: avaliar o benefício de paratireoidectomia em pacientes submetidos à hemodiálise, em relação ao estado nutricional e bioquímico, composição corporal e a qualidade de vida.
MÉTODOS: estudo longitudinal envolvendo 28 adultos em programa de hemodiálise, com hiperparatireoidismo secundário grave, avaliados antes e um ano após a cirurgia. Critérios de inclusão: níveis de paratormônio dez vezes superior ao valor de referencia e doença renal crônica em programa de hemodiálise. O índice de massa corporal foi utilizado para classificação do estado nutricional. A bioimpedância elétrica para avaliação da composição corporal. A análise bioquímica incluiu dosagem de lipídios e marcadores do metabolismo ósseo. A qualidade de vida foi avaliada pelo questionário SF36 (Short Form Health Survey). Todos os pacientes foram submetidos à paratireoidectomia total com implante em antebraço.
RESULTADOS: houve ganho significativo de peso corporal (61,7 vs 66,0 kg; p<0,001), da massa celular corporal (22,0 vs 24,5 kg/m2; p=0,05) e da qualidade de vida (p=0,001) após a cirurgia. Com relação ao metabolismo ósseo, PTH intacto, cálcio, fósforo e fosfatase alcalina, se estabilizaram e houve melhora em parâmetros bioquímicos, tais como albumina e hemoglobina.
CONCLUSÃO: a paratireoidectomia melhora a sobrevida em pacientes de hemodiálise e está associada a aumento de peso, ganho de massa óssea e melhoria na qualidade de vida.

Palavras-chave: Paratireoidectomia. Insuficiência Renal Crônica. Sobrevida. Qualidade de Vida. Avaliação Nutricional.

INTRODUÇÃO

A doença renal crônica (DRC) tem ganhado importância no cenário mundial, uma vez que o perfil de morbidade das doenças crônicas não transmissíveis mudou. Com a mudança, vieram os desafios, decorrentes de suas implicações econômicas e sociais1. A DRC é caracterizada pela presença de alterações morfofuncionais renais, por um período mínimo de três meses, cuja gravidade varia com a redução da função renal, podendo, inclusive, levar à morte se não tratada2. Terapias substitutivas (TRS), tais como hemodiálise, diálise peritoneal e transplante renal passaram a ser essenciais quando a perda de função renal é incompatível com a vida. Várias doenças de base, cuja prevalência vem aumentando a cada ano, podem levar à DRC, dentre elas a obesidade, o diabetes melittus, a hipertensão arterial sistêmica e as glomerulonefrites3,4.

A redução da função renal leva a diversas alterações adaptativas envolvendo os níveis séricos do cálcio, fósforo e de hormônios reguladores, como o paratormônio (PTH) e a 1,25-hidroxi-vitamina D1. As mudanças metabólicas decorrentes da falência renal acarretam não só a doença mineral óssea, que acomete todo esqueleto gerando dor, deformidades e incapacidade, decorrentes de mudanças no remodelamento, e de erros na mineralização óssea, como se associam a uma elevada taxa de mortalidade principalmente por doença cardiovascular5-7. No que se refere à doença mineral óssea, o hiperparatireoidismo (HPT) secundário é caracterizado por níveis elevados de PTH, em geral maior do que 800pg/mL, associado às lesões ósseas, aumento do gasto energético de repouso (GER) e piora da qualidade de vida2,7. O aumento do GER leva à perda de peso e piora na sobrevida. Entretanto, o sobrepeso e/ou obesidade tão estudados como fator de risco de doença cardiovascular3 e menor sobrevida, podem ser neste caso, um fator protetor8.

A piora na qualidade de vida é decorrente de todos estes fatores, e para sua avaliação utiliza-se, principalmente, o Short Form Health Survey 36 (SF-36), questionário que avalia oito domínios físicos e mentais9. Quando a qualidade de vida fica muito comprometida, as deformidades são importantes e as dores ósseas intratáveis, a cirurgia passa a ser a melhor opção. Em geral, a paratireoidectomia total com implante em antebraço, tem se mostrado uma excelente opção terapêutica, revertendo estes fatores negativos10.

O objetivo deste estudo foi avaliar o benefício de paratireoidectomia (PTx) sobre a qualidade de vida, peso corporal, parâmetros bioquímicos e metabólicos, na doença renal crônica dialítica.

 

MÉTODOS

Foi realizado um estudo longitudinal envolvendo 28 adultos com DRC submetidos a programa de hemodiálise de três vezes por semana, com HPT grave e níveis de PTH descontrolados (>1000pg/mL), que preencheram os critérios indicativos para a realização da paratireoidectomia (PTx). Todos foram avaliados antes, quando responderam o consentimento informado, e um ano após a cirurgia, entre os anos de 2010-2012, no Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Os critérios de inclusão foram os níveis de PTH no soro iguais ou superiores a dez vezes o limite superior de normalidade, incapacidade de resposta a medicações orais e um ou mais dos seguintes fatores: hipercalcemia persistente apesar da interrupção de cálcio e calcitriol ou após transplante de rim; produto cálcio-fósforo >70mg/dL; dor óssea que não respondia ao tratamento oral; fraturas patológicas; deformidades ósseas; calcificação ectópica; artrite ou periartrite incapacitante; ruptura do tendão; prurido intratável ou presença de tumor marrom11.

Foram excluídos indivíduos com internação previa de até três meses antes do inicio deste estudo, com doença inflamatória ativa ou infecção, e uso de esteroides e/ou imunossupressores.

A avaliação antes e um ano após a cirurgia incluiu antropometria, análise de composição corporal por bioimpedância elétrica (BIA), parâmetros bioquímicos e qualidade de vida pelo SF 36. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Universitário Pedro Ernesto, sob o número: 2551-030.

Antropometria

Incluiu peso e altura para avaliação do Índice de Massa Corpórea (IMC), sendo utilizada a classificação do estado nutricional proposta pela Organização Mundial de Saúde (OMS)3, baseado no IMC=Kg/m2, a saber: abaixo do peso <18,5Kg/m2; eutrofia 18,5 a 24,9 Kg/m2; sobrepeso 25 a 29,9 Kg/m2; obesidade= ≥30Kg/m2. A avaliação foi realizada após a sessão de hemodiálise, estando os pacientes com roupas leves e sem sapatos.

Análise da Composição Corporal por Bioimpedância Elétrica (BIA)12

Utilizou-se um analisador Biodynamics 310E, versão 4.0. Os eletrodos foram colocados na posição padrão, do lado não acessível para a hemodiálise. Foram analisados: massa magra (MM), massa gorda (MG), ângulo de fase (AF) e massa celular corporal (MCC). A massa celular incluiu a avaliação muscular (60%) e dos órgãos (20%), além de células e tecidos. A perda de MCC é um forte marcador de risco de mortalidade13. O exame foi realizado no dia seguinte à sessão de hemodiálise.

Parâmetros bioquímicos

As amostras de sangue foram coletadas após 12 horas de jejum, para análise de triglicerídeos, colesterol total e HDL-colesterol, por método automatizado, utilizando kits comerciais. O nível de LDL-colesterol foi calculado pela fórmula de Friedewald14. Foram considerados alterados: triglicerídeos acima de 150mg/dL; colesterol-HDL inferior a 40mg/dL para homens e inferiores a 50mg/dL para mulheres; LDL-colesterol superior a 130mg/dL e colesterol total superior a 200mg/dL.

Para análise do metabolismo ósseo estudou-se, por método colorimétrico: fosfatase alcalina total, cálcio e fósforo e por quimio-luminescência, o PTH intacto (PTHi). Foi considerado intervalo normal, respectivamente: 50 a 250 U/L; 8,6 a 10,0 mg/dL, 2,5 a 4,8 mg/dL e 10-65 pg/ml.

Para avaliação do estado nutricional, utilizou-se hemoglobina e albumina, por método colorimétrico. Níveis abaixo de 3,5g/dL para albumina e 12,8g/L para homens e 11,3g/L para mulheres, em relação à hemoglobina, foi marcador de mau estado nutricional.

Avaliação da Qualidade de Vida (QV)

A qualidade de vida foi examinada por uma versão brasileira validada do SF-36, que mede oito domínios de saúde relacionados à qualidade de vida (QV)15. Comparou-se a QV no momento do estudo com um ano antes da avaliação. Os procedimentos de cálculo dos escores seguiram as recomendações dos desenvolvedores do SF-3616. Cada componente foi analisado individualmente como a média de uma soma pré-definida de perguntas, variando de 0 a 3, ou de 0 a 5, dependendo do número de respostas possíveis. Cada resposta foi linearmente transformada de 0 a 100, com escores mais altos indicando uma QV melhor.

As oito escalas do SF-36 são: capacidade funcional (dez itens), aspectos físicos (quatro itens), dor (dois itens), estado geral de saúde (cinco itens), vitalidade (quatro itens), aspectos sociais (dois itens), aspectos emocionais (três itens) e saúde mental (cinco itens), e em duas medidas sumárias – CoF (componente físico) e CoM (componente mental).

Análise estatística

Utilizou-se o Software Estatístico para Ciências Sociais (SPSS) versão 20 e Stata 12 para análise dos dados. As distribuições de frequência de características sócio-demográficas e medidas antropométricas foram expressas em porcentagem (%). A normalidade das variáveis foi investigada utilizando o teste de Kolmogorov-Smirnov. A média ± desvio padrão (dp) das variáveis antropométricas, bioquímicas, composição corporal e qualidade de vida, foram comparados antes e um ano após a paratireoidectomia usando o teste t-Student ou o teste Wilcoxon Signed Ranks. Em todos os casos, valores de p inferiores a 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

 

RESULTADOS

As manifestações clínicas mais frequentes foram dor, hipercaptação óssea e prurido. A PTx teve efeito positivo e significativo na redução do prurido (p=0,04), reduzindo sua prevalência de 50% para 22%. As demais manifestações clínicas também tiveram redução significativa após a cirurgia. As características basais do grupo de estudo de 28 pessoas são mostradas na tabela 1.

 

 

Houve modificação do estado nutricional após a PTx. A prevalência de excesso de peso aumentou de 31% para 39% (p= 0,001) e de baixo peso diminuiu de 12% para 4% (p= 0,343). A cirurgia não determinou modificação na composição corporal, exceto pelo aumento da MCC. Antes da cirurgia, o ângulo de fase (AF) variava de 2,9 a 7.1°, MCC= 11,2 a 45,6 kg, MM= 25,9 a 71,7 kg e MG= 1,5 a 42,9 kg. Após a PTx a variação foi a seguinte: AF= 2,9 a 9.0°, MCC= 12,3 a 50,3 kg, MM= 28,5 a 89,2 kg e MG= 1,5 a 46,0 kg. A média ± desvio padrão dos valores de composição corporal, bioquímica e SF-36 estão expressos na tabela 2.

 

 

Quando analisados somente os indivíduos que ganharam peso, observou-se que esta variação foi principalmente na massa gorda (delta= 37%, p<0,05), um pouco menos intensa, mas presente na MCC (16%, p= 0,03) e nenhum efeito sobre a massa magra.

A proporção de indivíduos com albumina baixa era de 33% antes da cirurgia e 26% após a cirurgia. A cirurgia também reduziu significativamente a prevalência de anemia. Antes 91% dos pacientes tinha hemoglobina reduzida e após, somente 38% (p=0,02).

Em relação ao perfil lipídico, antes da cirurgia 50% tinha triglicérides acima dos valores de referência, 44% baixos níveis de HDL-colesterol e mais de 20% níveis elevados de colesterol total. Apesar do ganho de peso, o lipidograma não variou significativamente após a cirurgia, exceto pelo aumento do LDL-colesterol. Entretanto, apesar deste aumento, os níveis observados tanto antes quanto após a PTx, se mantiveram dentro de valores normais.

A cirurgia teve um importante efeito na redução do remodelamento ósseo e, consequentemente, na prevenção de futuras fraturas.

Em relação à QV, também houve um efeito positivo da cirurgia. Tanto a capacidade funcional quanto os aspectos emocionais, de vitalidade e de dor, que eram importantes queixas pré-PTx, tiveram uma redução significativa, contribuindo para a melhora da qualidade de vida e a satisfação com o procedimento cirúrgico.

 

DISCUSSÃO

Como resultado da cirurgia, os aspectos mais relevantes deste estudo foram: a) melhora do estado nutricional, b) ganho de peso e c) melhora na qualidade de vida. Os dados estão de acordo com um recente estudo que mostra a importância da retirada das paratireoides em doentes renais crônicos com doença avançada17.

Em grandes estudos populacionais, sabe-se que o excesso de peso, a baixa da massa celular corporal e do ângulo de fase, aumentam a morbidade e mortalidade18,19. Entretanto, em pacientes com doença renal terminal, um “paradoxo da obesidade” tem sido consistentemente relatado: IMC alto está associado a menor mortalidade por todas as causas19. O presente estudo mostrou um ganho de peso após PTx, predominantemente uma mudança na massa gorda. A explicação para este efeito estaria relacionada a uma redução de PTH20 associado a uma dieta mais liberal e melhor qualidade de vida.

Ainda em relação à composição corporal, este estudo mostrou um aumento da MCC após PTx que poderia ser explicado por alguns fatores já descritos: 1) Redução do fosfato sérico: o fosfato tem efeito tóxico celular, reduzindo à massa magra e a massa corporal total21; 2) Redução da dor óssea: a dor pode reduzir a mobilidade e contribuir para a diminuição da MCC, resultando numa menor sobrevida; 3) Aumento da ingestão alimentar: a melhoria no estado geral de saúde favorece a uma maior ingestão alimentar, com ganho de massa gorda, mas também com maior ingestão proteica22.

Apesar de alguns indivíduos terem seus níveis de albumina aumentados após a cirurgia, esta diferença não teve robustez estatística, provavelmente decorrente do número pequeno de indivíduos estudados. Pode-se inferir por esta observação, que mesmo pacientes com níveis mais adequados de albumina sérica pós-cirúrgica requerem devido acompanhamento nutricional, uma vez que é sabido que a hipoalbuminemia está associada à maior morbimortalidade na doença renal crônica23.

A cirurgia teve um efeito positivo sobre os níveis de hemoglobina. Sabe-se que a anemia na DRC é de difícil manejo, em especial quando associada ao hiperparatiroidismo. A redução dos níveis de PTHi e de fosfato, aliados à melhora na relação Ca x P contribuem para o controle da anemia, podendo estar ligada à redução na fibrose da medula óssea e da inflamação sistêmica.

A avaliação dos lipídios no soro pré-diálise pode subestimar os verdadeiros níveis lipêmicos, uma vez que, antes das sessões de hemodiálise (HD), os indivíduos têm maior peso (por maior quantidade de água livre), prejudicando os resultados e dificultando o manejo terapêutico24. No presente estudo, não identificamos níveis elevados de lipídios séricos pré-PTx e justificamos o aumento de LDL-colesterol após a cirurgia por fatores outros, que não nutricionais ou metabólicos, dentre eles o estresse oxidativo, a inflamação e a possível disfunção endotelial, já descritos por Nitta25. Segundo este autor o LDL-colesterol não pode ser usado como um bom marcador de risco cardiovascular na DRC.

A má qualidade de vida foi evidente antes da cirurgia, não tendo relação direta com a duração da doença, como demonstrado26,27. Entretanto, a cirurgia teve um importante efeito benéfico, podendo ser explicada pela redução dos efeitos tóxicos do PTH, causador de danos em múltiplos órgãos e sintomatologia exuberante28. Estas melhorias validam a indicação da paratiroidectomia o mais precocemente possível na DRC29,30.

O presente estudo tem algumas limitações que incluem o baixo número de participantes, devido às dificuldades financeiras de um hospital publico, e a falta de informação sobre o ganho de peso corporal após PTx. Entretanto, demonstra a importância da cirurgia ser realizada o mais precocemente possível, tendo em vista todas as vantagens apresentadas e que haja uma preocupação com o ganho excessivo de peso corporal, que pode passar a ser um preditor de maior risco cardiovascular na doença renal terminal.

Concluímos assim, que a paratireoidectomia com implante em antebraço (PTx), realizada em pacientes no estágio final da doença renal, hemodializados e com hiperparatiroidismo grave, está associada ao ganho de peso, ao aumento da massa celular corporal e à melhora na qualidade de vida.

 

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