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CBC - Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - Journal of the Brazilian College of Surgeons

Número: 44.5 - 17 Artigos

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http://www.dx.doi.org/10.1590/0100-69912017005014

Artigo de Revisão

Escleroterapia ecoguiada com espuma para tratamento da insuficiência venosa crônica grave

Ultrasound-guided foam sclerotherapy for severe chronic venous insufficiency

Guilherme Camargo Gonçalves de-Abreu; Otacílio de Camargo Júnior; Márcia Fayad Marcondes de-Abreu; José Luís Braga de-Aquino, TCBC-SP

Pontifícia Universidade Católica de Campinas, Campinas, SP, Brasil

Endereço para correspondência

Pedro Luiz Toledo de Arruda Lourenção
E-mail: plourencao@gmail.com / lourencao@fmb.unesp.br

Recebido em 15/05/2017
Aceito em 22/06/2017

Fonte de financiamento: nenhuma.

Conflito de interesse: nenhum.

Resumo

A insuficiência venosa crônica é caracterizada por alterações cutâneas decorrentes da hipertensão venosa que, nas formas graves, evoluem com úlceras nos membros inferiores. As varizes dos membros inferiores são a causa mais frequente de insuficiência venosa crônica, que tem como tratamentos clássicos a cirurgia de varizes e a terapia compressiva. Novas técnicas de termo-ablação venosa por laser e radiofrequência são alternativas minimamente invasivas para o tratamento de varizes. A aplicabilidade dos diferentes métodos é limitada por requisitos anatômicos e clínicos. A escleroterapia ecoguiada com espuma consiste na injeção endovenosa da espuma esclerosante monitorada pelo Ultrassom Doppler. A escleroterapia tem grande aplicabilidade para tratamento das varizes e, provavelmente, é mais barato que outros métodos. Entretanto é, até o momento, o método menos estudado.

Palavras-chave: Varizes. Insuficiência Venosa. Úlcera da Perna. Escleroterapia. Ultrassom.

INTRODUÇÃO

A insuficiência venosa crônica (IVC) é caracterizada por alterações cutâneas causadas pela hipertensão venosa1-3. As varizes dos membros inferiores são a causa mais frequente de IVC4 e a úlcera venosa é a forma mais grave da doença5. Estima-se que 30 a 40% da população adulta tenha varizes6,7 e que até 6% dos portadores de varizes desenvolverão úlcera em algum momento da vida8. Até 30% dos portadores de varizes podem evoluir para formas mais graves de IVC9,10. A IVC causa dor, limitação funcional e piora da qualidade de vida11-14. Aproximadamente 1% da população geral pode apresentar úlcera venosa em algum momento da vida e a prevalência da úlcera venosa aberta é estimada entre 0,1% e 0,3%8,15. No Brasil entre 2009 e 2013 foram atribuídas às varizes mais de 420 mil internações e nesses tratamentos foram gastos mais de R$ 260 milhões16. No mesmo período foram concedidos mais de 220 mil auxílios previdenciários temporários com gastos superiores a R$ 170 milhões pela doença venosa. Entre 2008 e 2012 houve 5,5 mil aposentadorias por invalidez por varizes dos membros inferiores17.

Importância da veia safena magna (VSM)

Em estudo de 3072 pessoas examinadas e acompanhadas por mais de seis anos, a prevalência de varizes subiu de 22,7% para 25,1% e a prevalência de IVC variou de 14,5% para 16%. Entre os pacientes com refluxo na VSM, 31,8% tiveram agravamento da IVC e apenas 19,8% dos que não tinham refluxo na VSM apresentaram progressão9,15. O refluxo da veia safena magna é o evento mais frequentemente associado à IVC e à formação de úlceras4,18. Quando há refluxo venoso, é formada uma longa coluna líquida, com aumento da pressão hidrostática e hipertensão venosa19. O refluxo na VSM é identificado em até 80% dos portadores de IVC20-23.

Avaliação da insuficiência venosa crônica

Diretrizes baseadas em evidências recomendam avaliação dos pacientes por entrevista e exame físico, investigação pelo ultrassom Doppler vascular (USD) e categorização dos pacientes pela classificação CEAP1,4. A Classificação CEAP descreve de forma sistemática a IVC segundo a forma clínica, etiológica (primária ou secundária), anatômica (veias superficiais, profundas e perfurantes) e fisiopatológica (obstrução, refluxo ou ambos). Ela permite nortear decisões terapêuticas24-26, mas tem pouca sensibilidade para alterações leves da gravidade da doença27. O acompanhamento dos resultados de tratamentos deve incluir avaliação da qualidade de vida, escores de gravidade da doença e dados anatômicos e fisiológicos obtidos pelo USD. O escore de gravidade clínica da doença venosa proposto pelo American Venous Forum, é baseado em sinais e sintomas identificados pelo examinador e permite acompanhar a evolução da IVC28. O escore não mede qualidade de vida mas é instrumento sensível ao quadro clínico e é considerado atualmente o melhor método para acompanhar resultados do tratamento4,29. Recentemente tem se popularizado a avaliação da qualidade de vida (QV) como meio de quantificar o impacto da IVC sobre os pacientes30. Portadores de IVC têm QV afetada no aspecto físico, em relação à dor, limitações funcionais e de mobilidade31,32. Os questionários específicos para avaliar QV na IVC encontram-se validados na língua inglesa e sua utilização é dificultada pois devem ser adaptados traduzidos e validados33-35. Os questionários Charing Cross e Aberdeen estão traduzidos e validados para nosso idioma36,37. A evolução da doença é melhor avaliada quando são utilizados múltiplos instrumentos, o que evita erros sistemáticos dos instrumentos utilizados isoladamente37-39. A avaliação anatômica e funcional do sistema venoso deve ser realizado pelo ultrassom Doppler (USD), exame de maior aplicabilidade. O USD é reprodutível e não invasivo, permite identificar a perviedade ou oclusão venosa, identifica e quantifica o refluxo venoso, mede o calibre das veias e diferencia a doença venosa primária da secundária40-42. O USD não identifica hipertensão venosa. A medição de pressão venosa é procedimento invasivo, sendo atualmente pouco utilizado43.

Tratamento

O tratamento clínico se baseia no repouso com membros elevados e utilização de meias de compressão. A maioria dos pacientes pode se beneficiar do tratamento compressivo. A compressão é recomendada em casos de UV aberta ou cicatrizada e é contraindicado em portadores de obstrução arterial. A terapia compressiva proporciona melhora dos sintomas e é eficaz para cicatrizar UV, entretanto tem baixa adesão. O tratamento clínico não elimina as varizes e não altera a base anatômica da hipertensão venosa. A taxa de recidiva das úlceras em um ano chega a 70% e 35% dos pacientes apresentam quatro ou mais episódios de UV44,45. Pacientes obesos e idosos têm dificuldade para vestir meias elásticas, 15% dos pacientes não são capazes de utilizá-las e 26% necessitam de ajuda para fazê-lo46,47. A baixa adesão ao tratamento é responsável pelas recidivas de UV48. A terapia compressiva isolada não é considerada efetiva para portadores de varizes com IVC49-52.

O tratamento mais realizado em nosso meio para tratamento varizes com refluxo da VSM é a ressecção cirúrgica (ligadura proximal e fleboextração da veia safena magna)1,2,53. Em pacientes com refluxo da VSM e sistema venoso profundo íntegro, a cirurgia é indicada e eficaz para evitar a recorrência de UV5,54. No estudo randomizado ESCHAR, cirurgia e tratamento clínico foram equivalentes: cicatrizaram 65% das UV em 24 semanas. A cirurgia não foi capaz de cicatrizar as UV mais rapidamente, mas, em 12 meses, a recidiva das UV foi de 28% no grupo tratado sem cirurgia e de 12% no grupo cirúrgico55,56. A cirurgia proporciona melhora na qualidade de vida dos pacientes12, mas não pode ser realizada em uma parcela considerável de pacientes. Em ensaios randomizados, até 25% dos pacientes recusa a cirurgia45,56. Pacientes cirúrgicos apresentam mais dor e desconforto pós-operatório e levam mais tempo para retornar ao trabalho57. Em cinco anos, a recidiva, com indicação de nova cirurgia, chega a 6%58. Complicações como trombose venosa profunda (TVP) podem ocorrer em 5% dos casos, lesão de nervo safeno em 7% e hematomas em 33%59. Piores resultados cirúrgico são relacionados a fatores pré-operatórios como índice de massa corpórea superior a 29Kg/m2, antecedentes de gestações, varizes recidivadas, IVC com eczema e UV cicatrizadas60-62.

Entre as técnicas minimamente invasivas para o tratamento de varizes com refluxo da VSM se inclui a escleroterapia ecoguiada com espuma (EEE) e as técnicas de termo-ablação por radiofrequência e laser endovenoso. Nas modalidades de termo-ablação, um cateter com elemento térmico é introduzido na porção distal da VSM por punção. O procedimento pode ser realizado com bloqueio femoral ou com tumescência anestésica local. O cateter deve progredir em sentido proximal, dentro da luz do vaso, por toda extensão a ser tratada. A energia térmica liberada pelo cateter deve destruir o endotélio do vaso. Vasos com tortuosidade excessiva, segmentos ocluídos, estenosados ou com irregularidades parietais podem impedir a progressão de cateteres. Veias com grandes diâmetros representam desafio técnico para termo-ablação, uma vez que distanciam o elemento térmico do endotélio. Veias excessivamente superficiais aumentam o risco de lesões térmicas da pele. Finalmente os custos de cateteres e geradores limitam a aplicação das técnicas de termo-ablação. Os tratamentos minimamente invasivos apresentam como vantagens a recuperação mais rápida dos pacientes e a possibilidade de tratamento ambulatorial. Essas modalidades têm apresentado boa relação custo/efeito e com taxas de complicação similares ao tratamento cirúrgico convencional. Segundo recomendações do National Institute for Health and Clinical Excellence britânico, esses tratamentos devem ser oferecidos prioritariamente em detrimento da cirurgia convencional49. Pacientes com pior qualidade de vida apresentaram maior benefício quando submetidos às técnicas minimamente invasivas, independente de qual delas foi empregada38,63. A escleroterapia com espuma é procedimento menos caro que outros métodos mas a análise de custos no Brasil ainda não foi realizada.

Histórico

É atribuída a Elsholz (1623-1688) a primeira injeção em humanos e Zollikofer (1682) realizou a primeira escleroterapia64. Desde o Século XVII diversos esclerosantes foram utilizados, muitos deles com importantes efeitos tóxicos. A escleroterapia de varizes foi utilizada e prestigiada até o Século XIX. Durante o século XX a técnica cirúrgica se firmou como tratamento que proporcionava melhores resultados e a escleroterapia para tratamento de veias tronculares caiu em desuso65. Durante o Século XX ocorreram também relatos da utilização de esclerosantes detergentes, agentes que apresentavam maior poder esclerosante e formavam espuma ao serem misturados com gazes. Em 1937, Biegeleisen utilizou etanolamina; em 1946, Reiner utilizou tetradecil sulfato de sódio e, em 1963, Henschel descreveu a escleroterapia com polidocanol66. A primeira descrição de escleroterapia com espuma ocorreu em 193967. Em 1944, Orbach descreveu técnica de deslocamento do sangue com bolha de ar para tratar varizes com diâmetro de até 4mm e, em 1956, Fluckiger descreveu que a espuma chegava a locais distantes do local de injeção ao ser direcionada por massagem manual67-69. Em 1989, Knight70 descreveu a punção venosa ecoguiada e, em 1993, Schadeck71 descreveu que a espuma era visível ao ultrassom permitindo que fosse observada sua progressão. Em 1995, Cabrera72 descreveu bons resultados da escleroterapia ecoguiada utilizando espuma patenteada para tratar veias safenas. Em 2000, Tessari73 descreveu técnica reprodutível e de baixo custo para confecção de espuma utilizando seringas conectadas por torneira de três vias, proporção de líquido e ar 1:4, deslocando a mistura de uma seringa à outra por no mínimo dez vezes. O método de Tessari produz espuma homogênea e estável e permitiu a popularização da escleroterapia com espuma68,72,73.

Resultados da escleroterapia com espuma

Em 2000, Cabrera et al.74 publicaram estudo retrospectivo de 500 pacientes com refluxo de VSM tratados com EEE e relataram oclusão de 81% das veias tratadas. Não foram reportadas complicações graves75. Wright et al.76, em 2006, trataram 437 pacientes, 70,9% deles com refluxo na VSM. Os autores relataram eliminação de refluxo em 83,9% das veias tratadas com EEE em um ano. A escleroterapia com espuma foi inferior à cirurgia para eliminar o refluxo venoso, mas os pacientes retornaram mais rapidamente às atividades habituais. Rasmussen et al.77, em 2011, estudaram 580 membros com refluxo na VSM, randomizados para tratamento cirúrgico, termo-ablação ou EEE. Cento e quarenta e quatro membros receberam escleroterapia com espuma e após um ano de tratamento, 16,3% deles apresentavam refluxo venoso persistente, índice superior aos outros grupos. A recuperação dos pacientes foi mais rápida e com menos dor que os tratados com cirurgia. Não houve diferença estatística das complicações entre os grupos estudados77. Brittenden et al.78, em ensaio randomizado, testaram escleroterapia com espuma, cirurgia e termo-ablação em 785 pacientes. Duzentos e oitenta pacientes receberam escleroterapia com espuma. Em seis meses houve eliminação do refluxo em 63% das veias. O resultado da EEE foi inferior ao do grupo cirúrgico e de termo-ablação. Os estudos de Wright, Rasmussen e Brittenden bem como a maioria dos estudos sobre escleroterapia com espuma se caracterizam pela pequena proporção de pacientes com UV aberta ou cicatrizada76-78. A taxa de oclusão de veias tratadas em diversos estudos varia entre 53 e 85%75,78-83. Myers84 estudou 1189 escleroterapias em 489 pacientes. Foram tratadas 454 VSM e 53,1% das veias ocluíram após uma única sessão de escleroterapia. O índice de oclusão de veias tributárias foi maior que das VSM. Veias com diâmetro maior que 6mm tiveram resultado pior que veias com diâmetro igual ou menor que 5mm. Os melhores resultados ocorreram quando foi utilizada escleroterapia com espuma, com volumes maiores que 12ml e com esclerosantes em maior concentração84.

O interesse pela escleroterapia de varizes com espuma em portadores de IVC grave se justifica, pois, frequentemente, esses pacientes são mais idosos e menos propensos a receber o tratamento cirúrgico. Poucos estudos randomizados comparam EEE ao tratamento clínico para cicatrização de UV e as casuísticas são pequenas. Essas evidências já existem em relação ao tratamento cirúrgico. Em meta-análise, Mauck85 identificou menor recorrência das UV quando o refluxo venoso era eliminado cirurgicamente. Os resultados descritos por Mauck são compatíveis com os do estudo ESCHAR. Diversos autores que estudam cicatrização de UV após EEE reportaram índices de cicatrização superiores aos encontrados no estudo ESCHAR, entretanto, predominam estudos não comparativos. O´Hare86 reporta cicatrização de 92% das UV em 24 semanas, Kulkarni87 em 24 semanas em 71,1%, Campos88 91,3% em um ano e Cabrera89 83% em seis meses. Campos90, em 2014, randomizou 49 pacientes com UV e refluxo de VSM para cirurgia ou EEE. Vinte e três membros receberam EEE e a cicatrização ocorreu em de 91,3% delas um ano após o tratamento. Não houve complicações graves ou diferença em relação ao grupo cirúrgico. A cicatrização das UV, a melhora clínica e de QV foram similares88,90. Silva91 identificou cicatrização de 84,2% das UV. A melhora da QV equivalente em pacientes tratados de varizes por cirurgia, termo-ablação ou EEE, é reportada por estudos randomizados com casuísticas numerosas77,92,93. Brittenden94 identificou melhora na QV, entretanto, menos intensa, nos pacientes tratados com EEE quando comparados aos tratados com cirurgia.

Sobre a segurança

Wright76 reportou incidência de TVP em 5,3% dos pacientes ao injetar até 60ml de espuma, o que levou o autor a reduzir o volume máximo para 30ml. Após a redução, 95 pacientes foram tratados sem novos episódios de TVP76. Por recomendação do consenso europeu, o volume de espuma deve ser limitado a 10ml por sessão95,96. Yamaki97 preconiza que volumes equivalentes injetados de forma fracionada causavam menor progressão da espuma para o sistema venoso profundo na avaliação pelo EcoDoppler. Quando o volume de espuma utilizado é reduzido, o procedimento torna-se mais seguro, porém, um número maior de sessões de tratamento podem ser necessárias para eliminação de varizes numerosas e volumosas. A manobra de elevação do membro para reduzir o volume venoso e permitir que menores volumes tenham maior contato com o endotélio é adotada por alguns autores96,97.

Os efeitos adversos mais frequentes após EEE são flebite e pigmentação cutânea. Ocorrem relatos esporádicos de complicações graves como TVP, tromboembolismo pulmonar, acidente vascular cerebral e embolização cerebral em pacientes com forame oval pérvio. As complicações graves são raras (<0,1%)82,98. Thomasset99 cita que mulheres apresentam mais reações adversas que os homens, especificamente no item pigmentação cutânea. Cavezzi e Parsi100 estimam a ocorrência de pigmentação em 10% a 30% dos pacientes, com resolução em 12 meses. Jia82 em revisão sistemática de mais de 9000 procedimentos de escleroterapia cita como complicações frequentes: 4,7% de flebite, 17,8% de pigmentação cutânea e 25,6% de dor local. Observou ainda menos de 1% de trombose venosa e embolia pulmonar e 1,4% de distúrbios visuais.

Recomendações atuais

A ablação por laser ou por radiofrequência é recomendada por diretrizes do “American Venus Forum” (AVF) e do National Institute for Health and Clinical Excellence” (NICE) britânico como primeira escolha de tratamento de veias safenas com refluxo. Há evidências de que o tratamento evita recidiva de úlceras e permite recuperação mais rápida e com menos dor que a cirurgia convencional. O AVF considera que as evidências sobre a EEE são insuficientes4,5. Segundo o NICE, as evidências sobre a segurança e eficácia da EEE são adequadas e recomendam que a escleroterapia com espuma seja oferecida, prioritariamente, sobre o tratamento cirúrgico49. Diretrizes europeias publicadas em 2014 consideram as evidências sobre EEE adequadas e recomendam o método para tratar veias safenas e colaterais varicosas96.

Pacientes submetidos à EEE apresentam melhor QV que pacientes cirúrgicos após quatro semanas do tratamento, resultado atribuído à menor dor. Após um ano de tratamento, pacientes cirúrgicos têm melhor QV, observando-se maior recidiva das varizes no grupo da escleroterapia77,101. A EEE apresenta menores custos e é procedimento mais rápido, sem necessidade de anestesia83,102. É relatada maior recorrência de varizes e menor taxa de oclusão das veias tratadas por EEE, quando comparadas aos métodos de termo-ablação e cirúrgico. Entretanto, meta análises identificaram eficácia similar dos métodos minimamente invasivos e do tratamento cirúrgico83,103. Segundo diretrizes da sociedade brasileira de cirurgia vascular, a EEE pode ser usada como alternativa à cirurgia em IVC primária1.

Opinião crítica

A IVC é prevalente e causa importante ônus econômico e social. A maioria dos estudos aborda majoritariamente pacientes com formas leve da doença e raramente os resultados são categorizados pela classe clínica. Os portadores de IVC grave são normalmente mais idosos e menos propensos a serem tratados cirurgicamente. A escleroterapia pode substituir o tratamento cirúrgico de varizes em muitos dos pacientes. As maiores limitações do método são a pigmentação cutânea, que é frequente e pode comprometer o resultado estético, e a necessidade de se repetir o tratamento até que haja eliminação completa das varizes. Os pacientes devem ser alertados que o resultado estético da escleroterapia com espuma de varizes é menos previsível que o da ressecção cirúrgica. A baixa eficácia com uma única sessão de escleroterapia pode ser resolvida com sessões subsequentes. As sessões adicionais encarecem o tratamento, mas são realizadas sem dificuldade técnica adicional. Após uma cirurgia de varizes, caso haja necessidade de reabordagem cirúrgica, a existência de tecidos cicatriciais e aderências muitas vezes torna o procedimento tecnicamente difícil e, por vezes, iatrogênico. O interesse pela EEE decorre de seu baixo custo, da grande aplicabilidade e das limitações que outros métodos terapêuticos apresentam. Na literatura, a maioria dos estudos têm evidência reduzida devido a vieses de seleção ou randomização49 e os resultados em longo prazo ainda devem ser estudados por ensaios controlados randomizados.

 

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