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CBC - Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - Journal of the Brazilian College of Surgeons

Número: 44.5 - 17 Artigos

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http://www.dx.doi.org/10.1590/0100-69912017005015

Artigo de Revisão

Necrose pancreática com infecção: estado atual do tratamento

Management of infected pancreatic necrosis: state of the art

Roberto Rasslan, TCBC-SP; Fernando da Costa Ferreira Novo; Alberto Bitran, TCBC-SP; Edivaldo Massazo Utiyama, TCBC-SP; Samir Rasslan, TCBC-SP

Faculdade de Medicina da USP, Disciplina de Cirurgia Geral e Trauma do Departamento de Cirurgia, São Paulo, SP, Brasil

Endereço para correspondência

Roberto Rasslan
E-mail: robertorasslan@uol.com.br / roberto.rasslan@hc.fm.usp.r

Recebido em 25/04/2017
Aceito em 01/06/2017

Fonte de financiamento: nenhuma.

Conflito de interesse: nenhum.

Resumo

A necrose pancreática ocorre em 15% das pancreatites agudas. A presença de infecção é o fator mais importante na evolução da pancreatite. Confirmar o diagnóstico de infecção ainda é um desafio. A mortalidade na necrose infectada é de 30% e na vigência de disfunção orgânica, chega a 70%. Nas últimas décadas, ocorreu uma verdadeira revolução no tratamento da necrose pancreática infectada. Mesmo assim, persiste o desafio e há múltiplas questões ainda não resolvidas: tratamento exclusivo com antibiótico, drenagem percutânea guiada por tomografia, drenagem por via endoscópica, desbridamento extra-peritoneal vídeo-assistido, acesso extra-peritoneal, necrosectomia por via aberta? Foi proposto o tratamento por etapas, “step up approach”, iniciando-se com as medidas menos invasivas e reservando-se a intervenção operatória para os casos em que o procedimento anterior não resolver definitivamente o problema. A indicação e o momento da intervenção devem ser determinados pela evolução clínica. O ideal é que a intervenção seja feita apenas depois da quarta semana de evolução, quando já existe melhor delimitação da necrose. O tratamento deve ser individualizado. Não existe um procedimento que deva ser o primeiro e a melhor opção para todos os doentes. O objetivo deste trabalho é fazer uma análise crítica do estado atual do tratamento da necrose pancreática infectada.

Palavras-chave: Pancreatite. Pancreatite Necrosante Aguda. Infecção. Drenagem.

INTRODUÇÃO

A pancreatite aguda é uma das principais causas de internação dentre as doenças benignas do aparelho digestivo, com custo anual de dois bilhões de dólares nos Estados Unidos1,2. Observa-se aumento na sua incidência, com elevação das internações em 20% nos últimos dez anos. A gravidade da doença está associada à necrose pancreática ou do tecido peri-pancreático, sendo que a presença de infecção é o fator mais importante da evolução da pancreatite3. Cerca de 20% dos casos cursam com necrose pancreática e um terço deste grupo evolui com infecção. Apesar dos avanços na terapia intensiva, a mortalidade na necrose pancreática infectada é de cerca de 30% (12% a 39%) e, quando ocorre disfunção de múltiplos órgãos, pode atingir 70%3-5. Portanto, a necrose pancreática infectada não deve ser considerada uma afecção benigna.

O tratamento da necrose pancreática infectada sofreu uma grande revolução nas últimas duas décadas6. A princípio todos os doentes com infecção da necrose vão necessitar de procedimento invasivo, que pode ser realizado por via endoscópica, percutânea ou operatória. No passado, a operação era a primeira ou única opção, porém trabalhos recentes preconizam o chamado “step up approach”, tratamento por etapas, iniciando com medidas minimamente invasivas, indicando-se a intervenção operatória na falência do procedimento inicial7-10. A indicação e o momento da intervenção, a escolha do procedimento a ser empregado, e o “step up approach” modificaram substancialmente o tratamento da pancreatite aguda grave.

A infecção da necrose pancreática gera uma série de dúvidas como, etiologia, diagnóstico, forma de apresentação, papel da tomografia e emprego da punção com agulha fina, além uso do profilático de antibióticos. O objetivo deste trabalho é fazer uma análise crítica do estado atual do tratamento da pancreatite aguda com infecção.

Como diagnosticar infecção

A infecção da necrose pancreática geralmente acontece por volta da segunda ou terceira semanas de evolução. As alterações sistêmicas e laboratoriais que ocorrem antes deste período, geralmente são decorrentes de resposta inflamatória ou de infecção em outros locais. Caso estas manifestações persistam após os primeiros sete a dez dias é possível que a infecção possa estar presente5,11. Um dos grandes desafios no tratamento do doente com pancreatite aguda grave é definir a presença de infecção da necrose pancreática.

Às vezes, a gravidade da doença é apenas local, sem manifestações sistêmicas graves, mesmo na presença de infecção. Por outro lado, o doente crítico, na unidade de terapia intensiva em ventilação mecânica, com acesso venoso profundo e sondas, também pode ter outras fontes de infecção. A definição da etiologia da infecção muitas vezes é difícil. É fundamental ressaltar que a coleta de hemocultura e urocultura deve ser realizada sempre na suspeita de infecção e antes da administração de antibiótico. O isolamento de germes na hemocultura tem grande valor, pois pode orientar qual o local da infecção conforme o agente identificado, além de definir o esquema de antibiótico. A tomografia abdominal é recurso indispensável na avaliação do doente com piora clínica e infecciosa. A presença de gás junto à coleção pancreática sugere infecção da necrose, que ocorre em 40% dos casos e há ainda, alteração da imagem tomográfica, quando comparada com o exame inicial4,12-14.

A punção com agulha fina foi muito utilizada e difundida no passado. Seu emprego nos dias de hoje é restrito e controverso12. Um dos motivos para essa mudança é o tratamento atualmente mais conservador da necrose pancreática infectada. A presença de microrganismo no aspirado da punção com agulha fina não implica em mudança imediata do tratamento. Por outro lado, a definição do agente etiológico ajuda na escolha do antibiótico, principalmente em doentes de terapia intensiva internados por mais de duas semanas, situação em que não é rara a presença de germes com resistência a antibióticos. Neste contexto, o tratamento é preconizado com carbapenêmicos que na grande maioria é efetivo no controle da infecção. Rodriguez et al.13 relataram 25% de falso negativo na punção com agulha fina, e este achado pode ser justificado pelo uso prévio de antibióticos. Estudo recente, avaliando a opinião de especialistas sobre o emprego da punção com agulha fina, refere que dos 118 entrevistados, nenhum utiliza o método rotineiramente e 85% recorre à punção apenas em casos selecionados14. Este comportamento atual se apoia no fato de que os procedimentos invasivos devem ser realizados geralmente com quatro semanas. Na suspeita clínica e de imagem de infecção da necrose pancreática o tratamento inicial consiste na introdução de antibiótico. Na década de noventa, o diagnóstico de infecção após a punção com agulha fina implicava em procedimento operatório imediato, fato que não é realidade nos dias de hoje.

Van Baal et al.12 avaliaram retrospectivamente 208 doentes submetidos à drenagem da necrose pancreática, e os dividiu em três grupos: presença de sinais clínicos de infecção, tomografia com gás na coleção e punção com agulha fina positiva. O resultado da cultura da necrose pancreática, obtida tanto por necrosectomia quanto por drenagem externa, demonstrou a presença de microrganismos em 80% dos doentes com sinais clínicos de infecção, em 94% dos doentes com gás na tomografia e em 88% dos doentes com punção positiva. Os autores sugerem que o diagnóstico de infecção pode ser baseado na evolução clínica e no exame de imagem, e a punção com agulha fina deve ser procedimento de exceção. Portanto, o emprego da punção com agulha fina deve ser restrito a situações em que o resultado do procedimento vai mudar a conduta. Isso ocorre em doentes com disfunção de múltiplos órgãos com sinais de infecção, cuja origem não possa ser definida com segurança.

Antibiótico profilático: ainda tem emprego?

O emprego da antibioticoprofilaxia é motivo de muitos estudos e discussão na literatura. Os primeiros trabalhos da década de noventa sugerem que o emprego profilático de antibiótico diminui a incidência de infecção da necrose pancreática e a mortalidade. Porém, questiona-se a qualidade metodológica destes estudos15,16. Estudos randomizados mais recentes não confirmaram os dados observados nos estudos iniciais. Dellinger et al.17 conduziram trabalho multicêntrico e avaliaram 100 doentes com pancreatite aguda grave que dividiram em dois grupos: placebo e uso de meropenem. A infecção ocorreu em 18% dos doentes do grupo tratado e em 12% dos doentes do grupo placebo. O tratamento operatório foi necessário em 26% dos doentes do grupo que recebeu antibiótico e em 20% do grupo sem antibiótico. Não se observou diferença na mortalidade. Garcia-Barrasa et al.18 avaliaram o ciprofloxacino na profilaxia de infecção da necrose pancreática e também não observaram diferença na mortalidade nem na infecção da necrose.

Portanto, o emprego de antibiótico na necrose pancreática deve restringir-se aos casos com infecção diagnosticada, situação que geralmente ocorre a partir da terceira semana de evolução. Os antibióticos mais utilizados são os que têm boa penetração no tecido pancreático como carbapenêmicos, quinolonas e metronidazol.

Drenagem percutânea

A necrosectomia pancreática por via aberta é um trauma operatório significativo numa população de doentes já muito críticos. Como a morbidade (34% a 95%), a mortalidade (13% a 39%) e a insuficiência pancreática decorrentes do procedimento são muito elevadas, nas últimas duas décadas, alguns autores propuseram tratamento menos invasivo13,19,20. Freeny et al.21 preconizaram no final dos anos 90 a drenagem percutânea da necrose pancreática infectada. Avaliaram 34 doentes: em 47% dos casos a drenagem foi a única intervenção realizada. Em 74% dos casos o quadro infeccioso foi controlado, permitindo postergar o tratamento operatório. No início deste século, outros autores também observaram que o acesso minimamente invasivo está associado a menor ativação da resposta inflamatória, quando comparado ao tratamento operatório.

Estes trabalhos iniciais estimularam a realização do PANTER trial (Pancreatitis, Necrosectomy versus step up approach), estudo multicêntrico e randomizado realizado na Holanda8. Foi comparado o tratamento por necrosectomia aberta com o “step up approach”, que consiste no tratamento por etapas com drenagem percutânea inicial e, se houver persistência do quadro infeccioso, necrosectomia aberta por laparotomia ou por via retroperitoneal. A partir deste trabalho, disseminou-se o conceito do “step up approach”, sendo a drenagem percutânea a primeira opção, reservando-se a necrosectomia aos casos de falha terapêutica.

Van Santvoort et al.10 avaliaram 88 doentes, sendo 45 submetidos a tratamento operatório e 43 ao “step up approach”. Apesar de não haver diferença na mortalidade entre os grupos (19% no grupo do “step up” vs 16% no grupo operado), apenas 12% dos doentes do grupo minimamente invasivo evoluíram com piora da disfunção de múltiplos órgãos contra 40% do outro grupo. A drenagem percutânea foi o único tratamento necessário em 35% dos doentes. É importante ressaltar a necessidade de mais de uma punção percutânea em 44% dos doentes submetidos ao “step up approach”. Por outro lado, o grupo da necrosectomia aberta necessitou de nova abordagem operatória em 42% dos casos. A incidência de diabetes também foi menor no grupo do “step up approach” (16% vs 38%).

A drenagem percutânea, primeira etapa do tratamento, tem como objetivo controlar a infecção, postergar a operação e, em algumas situações, evitar a realização do tratamento operatório. Na literatura, o sucesso da drenagem percutânea no sentido de evitar a necrosectomia é muito variável, de 30 a 100%9,10,21. O objetivo da drenagem é remover o líquido que circunda a necrose pancreática. Os drenos não removem a necrose pancreática, mas o simples fato de retirar o líquido sob pressão pode determinar o controle da infecção. Portanto, a drenagem deve ser indicada na evidência de infecção da necrose pancreática e realizada geralmente entre a terceira e a quarta semanas de evolução11,22. Estudo recente observou que 88% dos cirurgiões indicam a drenagem antes da quarta semana14.

Discute-se o papel da lavagem após a drenagem percutânea, o tamanho do dreno e a possível vantagem da troca por drenos progressivamente mais calibrosos. A drenagem percutânea modificou a evolução da pancreatite, devido à capacidade de reverter o quadro infeccioso e a disfunção de múltiplos órgãos.

Fatores preditivos do sucesso da drenagem percutânea

O sucesso da drenagem percutânea está diretamente relacionado com o volume, a localização e a distribuição da coleção e da necrose peri-pancreática, além da condição clínica do doente9,23,24. A presença de debris é um dos fatores mais importantes com relação ao sucesso da drenagem. A literatura é pobre na caracterização do subgrupo de doentes que tem fatores preditivos para serem tratados exclusivamente com drenagem percutânea. Esta informação é importante, pois quando reconhecido que o sucesso da drenagem é pequeno, a necrosectomia deve ser realizada logo após o controle da sepse e melhora da disfunção orgânica, se possível.

Babu et al.23 relataram que a drenagem percutânea reverteu o quadro de sepse em 62% dos doentes e 48% não necessitaram de necrosectomia. Estes autores relatam elevada taxa de sucesso com a drenagem exclusiva, em relação aos demais grupos da literatura. Acreditam que isto seja decorrente da lavagem exaustiva da cavidade com soro fisiológico para remover debris. Apontam como fatores preditivos de sucesso da drenagem a reversão da sepse, os níveis de APACHE II no momento do procedimento e a disfunção de múltiplos órgãos na primeira semana de pancreatite.

Hollemans et al.24 avaliaram 113 doentes e demonstraram que sexo masculino, presença de disfunção de múltiplos órgãos, extensão da necrose pancreática e heterogeneidade da coleção são fatores preditivos de insucesso da drenagem, indicando necessidade de necrosectomia. Os autores propuseram um nomograma. Quando todos estes fatores estiverem presentes, o sucesso da drenagem exclusiva é de apenas 2%. Apesar disso, deve-se enfatizar que independente da chance de sucesso da drenagem percutânea, o tratamento da necrose pancreática infectada deve ser iniciado com a drenagem. A troca para dreno mais calibroso deve ser estimulada no sentido de postergar e evitar a necrosectomia, porém não existem estudos demonstrando que esta conduta é um fator definitivo para se evitar a operação24.

Quando indicar tratamento endoscópico

A endoscopia pode realizar dois tipos de procedimentos na necrose pancreática infectada: drenagem e necrosectomia. Alguns autores preconizam a necrosectomia endoscópica no insucesso da drenagem endoscópica7,11,25,26. Os estudos que avaliaram a eficácia da necrosectomia endoscópica ainda são limitados. Uma revisão sistemática da literatura avaliou 14 séries com 455 doentes. Em média, foram necessários quatro procedimentos por doente, com tratamento endoscópico exclusivo em 81% dos casos. A mortalidade foi de 6% e a morbidade de 36%, sendo o sangramento a principal complicação. Critica-se a qualidade destes estudos, já que a maioria não registra sequer a gravidade do doente e em apenas 57% havia necrose pancreática infectada25. A indicação deste tipo de tratamento deve ser restrita apenas à necrose pancreática delimitada.

Bakker et al.27 realizaram o primeiro estudo randomizado comparando a necrosectomia transgástrica por endoscopia com a necrosectomia retroperitoneal vídeo-assistida (PENGUIN trial - Pancreatitis, Endoscopy Transgastric vs Primary Necrosectomy in Patients with Infected Necrosis). Avaliaram 20 doentes, sendo dez em cada grupo: no grupo tratado por endoscopia os níveis de interleucina-6 após o procedimento foram inferiores, não evoluíram com disfunção de múltiplos órgãos e a presença de fístula pancreática ocorreu em apenas 10% dos casos, contra 70% dos submetidos ao procedimento vídeo-assistido. Em média, foram necessários três procedimentos endoscópicos e em dois doentes foi preciso o tratamento operatório. Apesar dos resultados animadores a favor do tratamento endoscópico, deve-se ressaltar o número reduzido de doentes e, além disso, no grupo operatório a necrosectomia foi o primeiro procedimento, enquanto no grupo da endoscopia a drenagem endoscópica precedeu a necrosectomia.

Após os resultados animadores do PENGUIN trial, foi proposto o TENSION trial, com a conduta por etapas tanto no tratamento endoscópico quanto no operatório. O estudo vai comparar o “step up approach” operatório, que implica inicialmente em drenagem percutânea e eventual tratamento operatório se não houver melhora, com o “step up approach” endoscópico, com drenagem endoscópica seguida de necrosectomia endoscópica, na falência da abordagem inicial28.

Qual o melhor momento para a drenagem ou necrosectomia

O momento da intervenção operatória na necrose pancreática mudou nas últimas duas décadas. Götzinger et al.29 observaram mortalidade de 46% nos doentes operados nas primeiras três semanas do início do quadro, contra 25% após esse período. Rodriguez et al.13 também constataram que postergar o tratamento operatório está associado com diminuição da mortalidade. Esse estudo avaliou 167 doentes submetidos a necrosectomia. No grupo operado com menos de quatro semanas a mortalidade foi de 20,3%, enquanto no grupo em que o procedimento foi realizado com mais de quatro semanas a mortalidade foi de 5,3%. Os consensos atuais preconizam que qualquer procedimento invasivo deva ser postergado até o estágio de necrose pancreática delimitada, o que ocorre geralmente após quatro semanas do início dos sintomas5,11,30,31. O grupo holandês desenhou um trabalho clinico randomizado em 2015, o POINTER trial, que tem como objetivo comparar os resultados da drenagem precoce versus tardia na necrose pancreática infectada22.

Grinsven et al.14 realizaram um questionário sobre o melhor momento para se indicar a drenagem na necrose pancreática infectada. Observaram que 55% dos entrevistados postergam a drenagem após o diagnóstico de infecção, porém 45% indicam de imediato algum tipo de drenagem. Nesse estudo, 87% dos entrevistados preconizam o “step up approach”. A drenagem percutânea é indicada por 12% dos entrevistados apenas na presença da necrose pancreática delimitada, por 44% em algumas situações antes da necrose delimitada e nos demais 44% em qualquer fase em que for factível. Este trabalho demonstrou que a presença de gás na tomografia de abdome e sinais de infecção estão associados a drenagem mais precoce comparados apenas com sinais clínicos. A maior discrepância na opinião dos especialistas ocorre até as primeiras três semanas do início do quadro. Após este período, quando se instala a necrose pancreática delimitada, a maioria indica a drenagem.

Necrosectomia aberta ou abordagem minimamente invasiva

A necrosectomia aberta foi considerada o tratamento operatório padrão durante décadas, porém observou-se mudança na conduta com o advento da terapêutica minimamente invasiva. Isto se deve à tentativa de reduzir a morbidade do procedimento, que é executado em doentes que já estão debilitados6,32,33. Deve ser realizada com dissecção romba e deve-se evitar ressecções para prevenir risco de sangramento, fístula entérica e retirada de tecido pancreático viável10,34. Após o desbridamento, no passado, a cavidade abdominal era, ou podia, ser mantida aberta para reoperações programadas, procedimento praticamente abandonado. Atualmente preconiza-se o fechamento da parede abdominal, com ampla drenagem do retroperitônio e reintervenção por demanda13,30. A necrosectomia aberta geralmente está associada à mortalidade elevada, variando de 20% a 60%, embora alguns estudos relatem mortalidade inferior a 10%34,35. Madenci et al.34 relataram mortalidade de 8,8% em 68 doentes submetidos à necrosectomia aberta. Apesar da baixa mortalidade, 41% dos doentes precisaram de drenagem de coleções abdominais no pós-operatório e 15% foram reoperados. Doctor et al.35 avaliaram 59 doentes submetidos à necrosectomia com resultados promissores, com mortalidade de 10% e reoperação em apenas 8%. Neste estudo, a incidência de fístula pancreática foi de 50,8%.

O acesso retroperitoneal minimamente invasivo tem sido difundido e ganhou destaque nos últimos 20 anos. As principais opções são a necrosectomia percutânea e o desbridamento da necrose pancreática vídeo-assistida (VARD)36. Estas técnicas constituem uma variação do acesso ao retroperitônio por incisão subcostal, proposto por Fagniez et al.37 nos anos 80. Este acesso apresenta elevada morbidade: fistula entérica em 45%, hemorragia em 40% e necrose de cólon em 15% dos casos.

A necrosectomia percutânea foi difundida pelo grupo de Liverpool38. A técnica consiste na passagem de dreno de 12Fr por radiologia intervencionista guiada por imagem e, em seguida, o trajeto é dilatado para permitir a colocação de nefroscópio e, com pinças, retirar e irrigar a necrose. Na maioria das vezes são necessárias várias abordagens. Esta via de acesso não é favorável nos casos de necrose da cabeça e processo uncinado do pâncreas38-41. Raraty et al.41 fizeram uma análise retrospectiva dos casos submetidos à necrosectomia aberta, comparando com este acesso. Os autores acompanharam 394 doentes, dos quais 69,5% tratados com necrosectomia percutânea. A mortalidade foi de 15,3% em 274 doentes no acesso minimamente invasivo contra 23,3% em 120 doentes submetidos à necrosectomia por via aberta. Também se observou menor disfunção de órgãos e complicações após procedimento minimamente invasivo.

O acesso retroperitoneal por VARD é realizado por uma incisão de 5cm no flanco esquerdo, sendo o trajeto do dreno percutâneo utilizado para acessar a necrose pancreática. Emprega-se a ótica de laparoscopia e insufla-se gás carbônico no dreno percutâneo. A necrose é removida com o emprego de pinças usadas na operação aberta. Deve-se enfatizar que, na necrose da cabeça e da região central do pâncreas, a necrosectomia percutânea e o VARD apresentam limitações técnicas e o uso destes métodos não é a primeira opção. Alguns autores propõem o desbridamento laparoscópico, porém a experiência ainda é limitada30. Paresh42 publicou, em 2006, a maior casuística da literatura com o acesso vídeo-assistido transperitoneal. Foram abordados 18 doentes, sendo que apenas metade dos casos apresentava infecção da necrose pancreática. A mortalidade foi de 2% e 11% dos doentes necessitaram de reintervenção.

Tem espaço o tratamento não operatório?

A terapêutica exclusivamente clínica ou com procedimentos minimamente invasivos evita as complicações do tratamento operatório, como a piora aguda da disfunção de múltiplos órgãos, a insuficiência pancreática e a hérnia incisional34. Runzi et al.43 publicaram a primeira grande série de tratamento não operatório na necrose pancreática infectada. Avaliaram 28 doentes e, destes, 16 não receberam tratamento operatório. Em seis doentes a evolução foi satisfatória. Os demais cursaram com disfunção de múltiplos órgãos. A mortalidade foi de 12,5%. Uma crítica a este trabalho é que em apenas três doentes foi indicada drenagem percutânea, embora 10 tenham cursado com piora clínica. Lee et al.44 também foram precursores do tratamento não operatório. Trataram oito doentes exclusivamente com antibiótico. Rasslan et al.45 apresentaram uma série de seis doentes com necrose e gás no retroperitônio tratados exclusivamente com antibiótico.

Acreditamos que, no início, o tratamento deva ser exclusivo com antibiótico, mas a piora clínica implica em alguma forma de intervenção.

 

CONCLUSÕES

O tratamento da necrose pancreática infectada deve envolver uma equipe multidisciplinar composta por cirurgião, intensivista, radiologista e endoscopista intervencionista. Apenas serviços de referência têm condições de tratar esta afecção. Quando se analisa o tratamento da pancreatite aguda infectada nestas últimas duas décadas, observa-se uma evolução extraordinária. Não operamos tanto quanto no passado, as reoperações programadas praticamente não têm mais lugar, surgiram vários recursos como os aqui relatados e obteve-se uma expressiva redução nas taxas de morbimortalidade. Um conceito fundamental é o tratamento individualizado da necrose pancreática infectada. Não existe um procedimento que deva ser o primeiro e a melhor opção para todos os doentes. Utilizar o “step up approach” e postergar a drenagem são estratégias que devem ser aplicadas em todos os casos. Em casos selecionados de infecção, mesmo com gás no retroperitônio, é possível o tratamento exclusivo com antibiótico e com bons resultados, em doentes sem disfunção de órgãos. Acredita-se que o tratamento minimamente invasivo com drenagem deva ser a primeira alternativa, porém o tempo de evolução, a condição clínica do doente e as características da necrose pancreática vão definir qual a melhor técnica a ser utilizada. A literatura mostra elevada taxa de sucesso com a drenagem minimamente invasiva mas, quando não há reversão do quadro infeccioso, a necrosectomia aberta deve ser considerada e ainda tem seu espaço.

 

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