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CBC - Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - Journal of the Brazilian College of Surgeons

Número: 44.6 - 16 Artigos

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http://www.dx.doi.org/10.1590/0100-69912017006006

Artigo Original

Óbitos por trauma abdominal: análise de 1888 autopsias médico-legais

Deaths from abdominal trauma: analysis of 1888 forensic autopsies

Polyanna Helena Coelho Bordoni1; Daniela Magalhães Moreira dos Santos2; Jaísa Santana Teixeira2; Leonardo Santos Bordoni2-4

1. Polícia Civil de Minas Gerais, Posto Médico Legal, Ribeirão das Neves, MG, Brasil
2. Fundação José Bonifácio Lafayette de Andrada, Faculdade de Medicina, Barbacena, MG, Brasil
3. Polícia Civil de Minas Gerais, Instituto Médico Legal, Belo Horizonte, MG, Brasil
4. Universidade Federal de Ouro Preto, Escola de Medicina, Ouro Preto, MG, Brasil

Endereço para correspondência

Leonardo Santos Bordoni
E-mail: leonardosantosbordoni@gmail.com / polyannabordoni@gmail.com

Recebido em 30/06/2017
Aceito em 27/07/2017

Fonte de financiamento: nenhuma.

Conflito de interesse: nenhum.

Resumo

OBJETIVO: avaliar o perfil epidemiológico dos óbitos por trauma abdominal no Instituto Médico Legal de Belo Horizonte.
MÉTODOS: estudo retrospectivo dos laudos de óbitos relacionados a trauma abdominal necropsiados no período de 2006 a 2011.
RESULTADOS: foram analisados 1888 laudos necroscópicos de trauma abdominal. O trauma penetrante foi mais comum que o contuso, e o decorrente de projéteis de arma de fogo mais prevalente que o relacionado a armas brancas. A maioria dos indivíduos era do sexo masculino, morena, solteira e ativa do ponto de vista ocupacional. A média etária foi de 34 anos. O homicídio foi a circunstância do óbito mais prevalente, seguido dos acidentes de trânsito, e quase a metade dos casos foi recebida no Instituto Médico Legal proveniente de uma unidade saúde. Os órgãos abdominais mais lesados no trauma penetrante foram o fígado e os intestinos, e no trauma contuso foram o fígado e o baço. A pesquisa de alcoolemia foi positiva em um terço das necropsias onde foi realizada. Cocaína e maconha foram as substâncias mais encontradas nos exames toxicológicos.
CONCLUSÃO: nesta amostra houve predominância do trauma abdominal penetrante, em homens jovens, morenos e solteiros, sendo o fígado o órgão mais lesado.

Palavras-chave: Autopsia. Medicina Legal. Homicídio. Traumatismos Abdominais.

INTRODUÇÃO

Mortes por causas externas representam a segunda causa geral de mortalidade no Brasil e a principal quando são considerados os menores de 35 anos1. Por acometerem predominantemente indivíduos jovens e em idade produtiva, as causas externas são as principais responsáveis por anos potenciais de vida perdidos no Brasil1,2. Lesões no sistema nervoso central são responsáveis por cerca de metade das mortes por trauma, e perdas volêmicas por cerca de um terço3. A hemorragia é a causa de morte evitável mais frequente em pacientes atendidos por trauma4. Lesões de estruturas abdominais são importante fonte de sangramento e são casos de especial interesse médico, pois apresentam grandes dificuldades práticas para seu adequado diagnóstico e eventual abordagem terapêutica, em especial quando há outras lesões associadas4,5. Isso por que quase metade das hemorragias na cavidade peritoneal ou no retroperitônio manifesta-se com poucos ou com nenhum sintoma.

Além disso, a acurácia do exame físico abdominal é baixa e a diminuição do nível de consciência produzida por hemorragias ou pela associação do trauma abdominal (TA) com traumatismo crânio-encefálico e/ou com efeitos de substâncias com ação no sistema nervoso central, consumidas antes do trauma dificulta ainda mais o adequado exame clínico6-8. Por isso, ressalta-se que a ausência de dor abdominal ou sinais de irritação peritoneal ao exame físico não excluem a presença de lesões a órgãos abdominais9. Mesmo em casos de TA com óbito, há ausência de lesões externas indicativas deste tipo de trauma em até 31% dos casos10. Estas limitações, em conjunto, resultam em mortes evitáveis por lesões abdominais não diagnosticadas, mesmo considerando-se que a necessidade real de laparotomias por trauma abdominal fechado seja em torno de 5%6.

O TA pode ser classificado basicamente em dois tipos: penetrante (aberto) e contuso (fechado)11. O penetrante é aquele no qual ocorre a entrada do agente agressor na cavidade peritoneal, na maioria dos casos um projétil de arma de fogo (PAF) - tiro - ou um objeto laminado (“arma branca”) - facada, e este exerce seus efeitos diretamente sobre as vísceras. Neste caso, os órgãos mais lesados são o intestino delgado, o cólon e o fígado11. O TA contuso é aquele no qual não há penetração do agente agressor na cavidade peritoneal. Os efeitos do agente agressor neste caso são transmitidos às vísceras através da parede abdominal, ou por contragolpe e desaceleração. A prevalência de lesões a vísceras abdominais nos casos de trauma contuso é de cerca de 13%, e o baço e o fígado são as estruturas mais lesadas nesta situação9.

Considerando a epidemiologia global do TA, a maioria dos casos atendidos em unidades hospitalares é de trauma contuso, mas nas regiões com elevados índices de homicídios, como as grandes cidades brasileiras e suas regiões metropolitanas, o penetrante pode ser mais frequente8,9,11,12. Em torno de 75% dos casos de TA contuso são decorrentes de acidentes de trânsito, com agressões sendo responsáveis por 15% e quedas pelo restante9. A mortalidade média de TA por PAF, de cerca de 7%, é superior à dos casos de lesões por objetos laminados e por trauma contuso13.

Nos últimos anos, em paralelo ao aumento da violência interpessoal intencional e não intencional em nosso meio, a incidência de TA abdominal também tem crescido2,11. Nas mortes por causas externas, ou nos casos suspeitos de o serem, é obrigatória por nossa legislação a necropsia médico legal14,15, sendo que nestas situações o preenchimento da declaração de óbito é uma responsabilidade do médico legista16. Os dados dos laudos necroscópicos médico-legais podem fornecer importantes informações no estudo epidemiológico do TA, pois, ao contrário das informações disponíveis no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde, contém a descrição detalhada das lesões encontradas, bem como outras informações importantes no contexto do óbito, como dados sobre a pesquisa de teor alcoólico e outras substâncias consumidas previamente à morte, como drogas ilícitas. Além disto, apesar dos avanços dos estudos por imagem, a necropsia permanece o “padrão ouro” para a confirmação de diagnósticos clínico-cirúrgicos, inclusive nos casos de TA7. O ideal, portanto, para uma completa investigação epidemiológica sobre a mortalidade por TA e para as demais causas externas é que os laudos médico-legais sejam uma fonte de informação complementar ao SIM, conforme recomenda a Organização Mundial de Saúde7,17.

Considerando a importância do TA, bem como a deficiência de informações nacionais envolvendo estudos necroscópicos com esta causa de morte, esta pesquisa objetivou avaliar seu perfil epidemiológico no Instituto Médico Legal de Belo Horizonte (IML-BH).

 

MÉTODOS

Estudo retrospectivo no qual foram avaliados os laudos de óbitos decorrentes de trauma abdominal necropsiados no IML-BH no período de 1o de janeiro de 2006 a 31 de dezembro de 2011. Localizado na capital do estado de Minas Gerias, o IML-BH é um órgão público vinculado à Polícia Civil, sendo responsável pela investigação médica de todos os óbitos decorrentes de causas externas ocorridos na capital do estado e na maioria dos municípios de sua Região Metropolitana (RMBH). A investigação necroscópica forense de todas as mortes por causas violentas é obrigatória por lei federal no Brasil14. Belo Horizonte (BH) é a sexta cidade mais populosa do Brasil, com população estimada de 2.513.451 habitantes para o ano de 201618. Sua região metropolitana é a terceira mais populosa do país, com população estimada em 5.829.921 habitantes no ano de 201518.

Os óbitos analisados neste estudo foram aqueles cuja causa de morte envolveu diretamente TA. Foram incluídos na análise os casos com traumas em outras regiões corporais, como a cabeça, os membros e o tórax, desde que associados ao TA no mecanismo de morte. Foram excluídos do estudo os casos que apresentavam problemas técnicos no preenchimento dos laudos, as duplicatas, os casos cujos tipos de trauma envolvido nos óbitos não puderam ser definidos com precisão, e aqueles nos quais o óbito foi decorrente de trauma ocorrido exclusivamente em outras regiões corporais que não o abdome.

A sazonalidade (ano, mês e dia da semana), os dados demográficos (sexo, idade, estado civil, características ocupacionais, cor de pele, e residência), as características dos óbitos (circunstância, tipo de trauma, mecanismo de trauma, procedência, sinais de assistência médica) e os exames complementares (achados toxicológicos e de alcoolemia) destes casos foram analisados. Nem todas estas variáveis estavam disponíveis em todos os laudos.

Foi considerado que os autopsiados receberam atendimento médico previamente à morte quando eram procedentes de unidades de saúde, quando foram encaminhados juntamente com relatórios médicos ou quando apresentaram sinais de realização de procedimentos médicos recentes, tais como punção vascular, sinais de intubação orotraqueal, feridas cirúrgicas, colocação de drenos, dentre outros. Mesmo nos casos que receberam atendimento médico, não estavam disponíveis os índices de trauma dos autopsiados.

Para as análises estatísticas foi utilizado o software STATA versão 9.2. Foram obtidas medidas de frequência, de posição e de tendência central, bem como realizados testes Qui Quadrado e Exato de Fisher para comparação de variáveis qualitativas e Kruskal-Wallis para comparação de variáveis quantitativas, a fim de avaliar possíveis associações. O nível de significância adotado foi de 0,05.

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais, sob o protocolo de número 23100813.2.0000.5119.

 

RESULTADOS

Foram recuperados 1888 laudos de vítimas fatais de trauma abdominal (TA), correspondendo a 5,2% do total de necropsias realizadas no IML-BH no período estudado (2006 a 2011). A causa básica da morte foi hemorragia e suas complicações diretas em 1884 casos, e complicações infecciosas relacionadas ao trauma em quatro. O trauma penetrante (relacionado às ações pérfuro-contundente e cortante/pérfuro-cortante) foi mais comum (78,76%) que o contuso (ação contundente - 401 casos) (Tabela 1). Dos casos de trauma penetrante, o decorrente exclusivamente de ação pérfuro-contundente (projétil de arma de fogo - tiro) foi mais prevalente (89,28%) que o relacionado exclusivamente à ação cortante/pérfuro-cortante (objetos laminados - “armas brancas” ou facadas - 159 casos).

 

 

A maior proporção de necropsias foi realizada aos domingos (23,94%), nos meses de janeiro (9,75%) e no ano de 2007 (23,41%). O menor número de perícias foi realizado nas sextas-feiras (165 casos), nos meses de setembro (128) e no ano de 2010 (209).

A maioria dos indivíduos era do sexo masculino, morena, solteira, tinha até 49 anos de idade (90,79%), estava ativa profissionalmente, apresentava até o segundo grau completo como escolaridade mínima exigida para o exercício de sua profissão e não residia na cidade de Belo Horizonte (Tabela 1). Ressalta-se proporção significativamente maior de necropsiados do sexo masculino, morenos ou negros, solteiros e que residiam em Belo Horizonte (BH) relacionados aos óbitos decorrentes de trauma penetrante se comparado ao trauma contuso (Tabela 1). Também houve proporcionalmente mais homens, solteiros e residentes de BH cujo óbito se relacionou a tiros se comparado com aqueles cujo óbito decorreu de facadas (Tabela 2). A média de idade encontrada na amostra foi de 29,73±12,86 anos e os extremos de idade foram um e 90 anos. A média de idade das vítimas de trauma penetrante foi significativamente menor (27,87±10,62 anos) que a dos óbitos decorrentes de trauma contuso (36,64±17,32 anos) (p<0,001). A média de idade das vítimas de trauma decorrente de tiro foi significativamente menor (27,19±10,15 anos) que a dos óbitos decorrentes de facadas (33,70±12,66) (p<0,001).

 

 

O homicídio foi a circunstância do óbito mais prevalente (78,55%). Unidades de saúde encaminharam grande parte dos casos para o IML-BH (47,99%), apesar da maioria dos necropsiados não ter sido submetida à realização de procedimentos médicos previamente ao óbito (77,12%) (Figura 1). Para o trauma contuso houve uma proporção significativamente maior de óbitos relacionados a acidentes de trânsito (83,29%) e com sinais de terem recebido assistência médica previamente ao óbito (56,86%) se comparado ao trauma penetrante (Figura 1). Houve proporcionalmente menos indivíduos procedentes de endereços residenciais que morreram por tiro se comparados com aqueles cujo óbito se relacionou a facadas (Tabela 2). Dentre os casos de homicídios, foi observado um maior percentual de pessoas do sexo masculino (92,51%).

 


Figura 1. Circunstâncias dos óbitos decorrentes de trauma abdominal e presença de atendimento médico, de acordo com o tipo de trauma (IML-BH, 2006-2011).
CRO= Circunstância do óbito; HMC= Homicídios; SUC= Suicídios; AT= Acidentes de trânsito; OA= Outros acidentes; NA= Dado indisponível; LP= Local de procedência do cadáver; ER= Endereço residencial; US= Unidade de saúde; VP= Via pública; EC= Endereço comercial; AM= Sinais de atendimento médico; PM= Sinais de realização de procedimentos médicos; p= a 0,000; b 0,007.

 

Os dados obtidos com exames complementares realizados nas vítimas de TA, no que se referem a alcoolemia e uso de drogas ilícitas, podem ser vistos na tabela 3.

 

 

Houve proporcionalmente mais lesões hepáticas e esplênicas no trauma contuso (315 e 170 casos, respectivamente) que no trauma penetrante (1293 e 382 casos, respectivamente) (p=0,000 para ambos) (Figura 2). Apesar do órgão abdominal mais lesado no trauma penetrante ter sido o fígado, houve predominantemente mais lesões nos intestinos (853 casos), no estômago (351 casos) e nos vasos sanguíneos (312 casos) de indivíduos vítimas de trauma penetrante se comparado ao trauma contuso (75, 17 e 31 casos, respectivamente) (p=0,000 para todas as variáveis). Os rins foram proporcionalmente mais lesados nos casos decorrentes de facadas (17 casos) se comparado com os relacionados a tiro (82 necropsiados) (p=0,04). As lesões intestinais foram mais comuns nos tiros (709 casos) que nas facadas (69 casos) (p=0,006). Ressalta-se que lesões concomitantes em mais de um órgão abdominal foram observadas em alguns indivíduos.

 


Figura 2. Lesões de órgãos abdominais nas vítimas fatais de traumatismo abdominal, de acordo com o mecanismo de trauma (IML-BH, 2006-2011).

 

Foram observadas lesões na cabeça em 347 casos e lesões em órgãos torácicos em 1503 indivíduos. Apesar dos pulmões terem sido os órgãos extra-abdominais mais lesados em todas os mecanismos de óbito, foram observadas proporcionalmente mais lesões na cabeça e no coração das vítimas de trauma penetrante (346 e 722 casos, respectivamente) que nas vítimas de trauma contuso (49 e 102 casos, respectivamente) (p=0,000 para ambas) (Figura 3). Mesmo com a presença destas lesões associadas, as mesmas não foram atribuídas pelos legistas como responsáveis exclusivamente pelo óbito. Ressalta-se que havia lesões concomitantes em mais de um segmento corporal em alguns periciados e que foram observadas lesões em múltiplos órgãos em alguns indivíduos.

 


Figura 3. Lesões de órgãos torácicos nas vítimas fatais de traumatismo abdominal, de acordo com o mecanismo de trauma (IML-BH, 2006- 2011).

 

Para o trauma contuso, tanto nos casos que apresentaram lesão hepática como nos com lesão esplênica, as fraturas de membros mais frequentemente encontradas foram as de membros inferiores, em especial as de fêmur (49 casos/15,6% e 24 casos/14,2%, respectivamente) e as de tíbia/fíbula (39 casos/12,4% e 18 casos/10,6%, respectivamente).

A média de número de lesões de entrada de projéteis de arma de fogo (PAF) no abdome foi de 1,33±1,28, sendo a mediana de uma entrada, primeiro quartil de uma entrada e terceiro quartil de duas entradas. O maior número de lesões de entrada observadas em um mesmo indivíduo no abdome e/ou região torácica foram 15. A média de feridas produzidas por facadas foi de 2,76±4,41. Ressalta-se que entradas de PAF e de facadas localizadas no tórax também foram responsáveis por lesões em órgãos abdominais.

 

DISCUSSÃO

Em nossa amostra o trauma penetrante foi bem mais frequente (78,8%) que o contuso. Estudo realizado com vítimas de TA submetidas à laparotomia exploradora na cidade de Florianópolis também indicou que a maioria (68,6%) dos casos relacionava-se à trauma penetrante19. Entretanto, estes percentuais variam quando são observados dados de cidades e de países distintos. Estudos retrospectivos com vítimas de TA na cidade portuguesa do Porto e em Katmandu, no Nepal, indicaram que 85,3% e 82,5% eram casos de trauma contuso, respectivamente20,21. Os percentuais quase inversos observados nesses países se comparado à nossa amostra refletem as diferentes circunstâncias relacionadas ao TA em cada localidade. A maioria dos casos de TA do IML-BH estavam relacionados a homicídios (78,6%), em especial os casos de trauma penetrante, enquanto no estudo português os acidentes de trânsito e as quedas foram os mais prevalentes (76,1%), e no estudo nepalês os casos de acidentes foram maioria (87,5%), situações estas mais relacionadas ao trauma contuso20,21. Além disto, nossa amostra consistiu apenas de casos fatais enquanto os dados portugueses também consideraram os que sobreviveram, e o trauma penetrante apresenta maior mortalidade média20.

Considerando todos os casos de trauma penetrante que recebem atendimento médico, os relacionados à lesões produzidas por armas brancas (facadas) são, de forma geral, mais frequentes que os casos relacionados a lesões por projetis de arma de fogo (PAF) - tiro12. Porém, na amostra do IML-BH, bem como nos dados do estudo de Florianópolis19, foi observado que o trauma por PAF foi mais frequente que o produzido por armas brancas. A maior proporção de casos de tiro no IML-BH dentre o trauma penetrante se justifica pelo fato de que lesões abdominais por PAF representam até 90% da mortalidade no TA penetrante13. Por transferirem maior energia cinética para os órgãos e tecidos, o trauma abdominal por PAF perfaz uma taxa de mortalidade cerca de oito vezes maior que a relativa às lesões por armas brancas22. Apesar de nos casos do IML-BH o trauma penetrante por PAF ter representado um percentual superior ao encontrado no estudo florianopolitano (89,3% e 75,6%, respectivamente)19, no estudo catarinense também foram avaliados os pacientes que sobreviveram ao trauma (89,8% dos que foram operados), o que pode justificar essa diferença19.

A maioria dos indivíduos necropsiados no IML-BH era do sexo masculino (90,3%), sendo a média de idade encontrada de 34 anos. No estudo realizado na cidade do Porto, o sexo masculino também foi mais prevalente (74,2%) e a média etária foi de 42,6 anos20. A maior prevalência masculina e a menor média etária observadas em nossa amostra são reflexos da grande proporção de homicídios e de trauma penetrante dentre os casos do IML-BH, situações nas quais as vítimas do sexo masculino e os mais jovens são mais comumente observados2. Ressalta-se que nos dados portugueses a circunstância de trauma mais frequente foi o acidente de trânsito, que abrange faixa etária mais ampla e maior contingente feminino2,20. Em estudo do tipo caso-controle realizado na cidade de Curitiba foi observado que nos óbitos por TA contuso os homens perfizeram 77,4% dos casos e a média etária observada foi de 33,2 anos23, dados semelhantes ao encontrado na nossa amostra se considerados apenas os casos de TA contuso (83,29% homens e média etária de 36,64 anos). No trabalho envolvendo vítimas de homicídio na Cidade do Cabo, 90,2% dos casos eram homens, percentual praticamente idêntico ao de nossa amostra24.

No período de 2002 a 2012 o número de homicídios registrados no Brasil passou de 49.695 para 56.337, um aumento de 13,4%2. Em Minas Gerais o aumento dos homicídios nesse mesmo período foi de 7,1%2. Para o ano de 2012, Belo Horizonte teve uma taxa total de homicídios de 40,6 por 100 mil habitantes, mas quando considerados apenas os homicídios em menores de 29 anos a taxa é mais que o dobro (91,9/100 mil)2. A relação entre o TA e o sexo masculino, especialmente nos casos de homicídios por PAF, se deve ao fato de que os homens se envolvem mais com crimes com a utilização de armas de fogo (amplamente disponíveis no nosso meio), além de consumirem proporcionalmente mais álcool e drogas ilícitas que as mulheres, fatores que propiciam o aumento da agressividade e a adoção de comportamentos de risco para violência2,21. Em 2012, a taxa nacional de 54,3 homicídios por 100 mil habitantes do sexo masculino era cerca de dez vezes superior à feminina (4,8/100 mil)2. Destaca-se que, enquanto as mulheres corresponderam a apenas 6% das vítimas de tiro em nossa amostra, foram 18,9% das vítimas de facadas, o que pode sugerir a passionalidade das agressões contra as mulheres, que ocorrem com frequência no âmbito doméstico, onde as armas brancas são de fácil acesso para o agressor25. Enquanto quase a metade dos homicídios masculinos acontece em via pública, menos de um terço dos homicídios femininos ocorre neste local, sendo o domicílio da vítima o local de 27,1% dos homicídios de mulheres25. Tais dados, em conjunto, também podem justificar a maior proporção de indivíduos procedentes de endereços residenciais que morreram por facadas que foi encontrada na nossa amostra se comparados com aqueles cujo óbito se relacionou a tiros.

Apenas 1,16% dos casos de homicídios com TA necropsiados no IML-BH envolveu trauma contuso. Estudo sul-africano com vítimas de homicídio por trauma contuso apontou que, ainda que 20% apresentassem algum tipo de lesão abdominal, em apenas 7% não havia importantes lesões cranianas associadas24. Casuística tunisiana com dados de homicídios no período de 2005 a 2014 indicou que o trauma contuso foi o segundo mecanismo de óbito mais comumente empregado (24,8%)26.

A maioria dos necropsiados (90,79%) tinha até 49 anos de idade (cerca de 50% na faixa etária entre 18 e 29 anos), o que pode se relacionar ao fato da maioria dos indivíduos ser solteira. A média de idade das vítimas de trauma penetrante (27,87 anos), relacionado aos homicídios, foi significativamente menor que a dos óbitos decorrentes de trauma contuso (36,64 anos), relacionado aos acidentes de trânsito, o que encontra amplo reflexo nas estatísticas nacionais de mortalidade por causas externas. Ao considerarmos as mortes de menores de 29 anos ocorridas no Brasil, em 2012, 71,1% foram decorrentes de causas externas, sendo 38,7% por homicídios2.

A maior parte dos periciados apresentava pele morena, tanto nos casos de trauma penetrante (64,8%) quanto nos traumas contusos (51,6%). Estudo feito na cidade de Salvador com óbitos por causas externas de 1998 a 2003 indicou que os homens de pele morena perdem mais anos potenciais de vida por violência que a população negra e branca27. Tais diferenças observadas nos anos potenciais de vida perdida por 100.000 habitantes entre os diferentes grupos de cor da pele se mantiveram mesmo após a padronização por idade, e os homens morenos e negros, nesta ordem, morreram mais precocemente por todos os tipos de causas externas de óbito27. Os brancos tendem a apresentar melhor escolaridade média que os morenos e negros, melhor nível socioeconômico, melhor acesso a medidas de promoção de saúde e também menor exposição à violência27.

Os dias que compreendem o final de semana concentram a maior parte dos casos de mortes externas, em especial os homicídios, em diversos estudos24,28-30. Em nossa amostra, onde a circunstância do óbito foi predominantemente o homicídio, quase um quarto (23,9%) das autopsias ocorreu no domingo. Dados epidemiológicos com homicídios ocorridos no estado de São Paulo, na cidade sul-africana do Cabo e na cidade baiana de Ilhéus indicaram que o domingo também concentrou o maior número proporcional de casos (20%, 23,7% e 32%, respectivamente), o que corrobora que o final de semana é o período de maior exposição a fatores de risco para a violência, como o consumo de álcool e drogas ilícitas, bem como a permanência em ambientes propícios a conflitos interpessoais28. O mesmo raciocínio se aplica aos de maior temperatura média e com dias mais longos, com destaque para janeiro, que concentrou 9,8% dos casos do IML-BH.

Casuística do Hospital Estadual Getúlio Vargas da cidade do Rio de Janeiro (HGV-RJ) com 1688 pacientes operados com TA fechado indicou que o baço foi o órgão abdominal mais lesado, seguido do fígado, dos intestinos (delgado e grosso), da bexiga e dos rins11. Estudo catarinense com pacientes vítimas de TA submetidos à laparotomia exploradora indicou o dobro de lesões esplênicas em relação às hepáticas no trauma contuso19. Nos dados do IML-BH, o fígado foi a víscera mais lesada no TA contuso, com o baço em segundo lugar, seguido dos intestinos e de grandes vasos abdominais. De maneira semelhante, outro estudo necroscópico (nepalês) também indicou maior percentual de lesões hepáticas (57,5%) em relação às esplênicas (37,5%)10. Lesões hepáticas produzem hemorragias potencialmente mais volumosas que as esplênicas e, como nossa casuística envolveu apenas indivíduos que morreram, explica-se o percentual consideravelmente superior de lesões hepáticas. Estudo caso-controle com vítimas de TA contuso que receberam atendimento médico evidenciou que para a maior parte dos óbitos precedidos de instabilidade hemodinâmica havia lesões de vísceras maciças abdominais23. O estudo retrospectivo com politraumatizados que apresentaram traumatismo crânio-encefálico grave demonstrou que o fígado foi a víscera abdominal mais lesada nos casos com TA associado e sinalizou que a instabilidade hemodinâmica à admissão hospitalar indicou um risco aumentado em seis vezes para a presença de lesões de vísceras abdominais se comparado aos pacientes estáveis hemodinamicamente6. E a hemorragia, com suas complicações diretas, foi responsável pela quase totalidade dos óbitos em nossa amostra (1884 casos).

Nos casos de TA contuso necropsiados no IML-BH foram observadas fraturas de fêmur em 15,6% dos indivíduos com lesões hepáticas e em 14,2% dos casos com lesões esplênicas. A fratura de fêmur foi à lesão óssea mais frequentemente associada a lesões de vísceras abdominais em nossos dados, o que é amplamente corroborado pela literatura. Revisão sistemática com 10.757 pacientes com trauma contuso indicou que a presença concomitante de fratura femoral aumentava o risco relativo de lesão visceral abdominal em 2,9 vezes9. Também foi observado risco de lesão visceral abdominal aumentado em 58 vezes quando havia lesões ortopédicas de tratamento operatório nos pacientes politraumatizados com traumatismo crânio-encefálico6.

O percentual de 8% de lesões em grandes vasos abdominais (arteriais e venosos) observado na nossa amostra apresentou-se maior que o encontrado na casuística carioca dos casos operados por TA fechado (0,7%)11, mas a gravidade da perda volêmica nos casos necropsiados explica sua maior prevalência em nossos dados.

A segunda circunstância mais comum de morte nos dados do IML-BH foram os acidentes de trânsito, sendo todos os óbitos por TA neste grupo decorrentes de trauma contuso. Os intestinos (em especial o delgado) são as vísceras ocas abdominais mais lesadas no TA contuso, sendo afetados em até 3% dos casos31,32. Estudo americano multicêntrico prospectivo indicou que vítimas de acidentes de trânsito apresentam chance 1,5 vezes maior de apresentar lesão de vísceras ocas abdominais que em outros mecanismos de trauma contuso32. Além disso, o percentual de mortalidade varia em torno de 15% para lesões de intestino delgado e em torno de 19% para lesões de reto33. Tais dados, em conjunto, corroboram o que foi observado em nossa amostra, onde foi encontrado alto percentual de lesões intestinais no TA contuso (19%), o que reflete grandes transferências de energia nos acidentes de trânsito nos casos fatais. Para os casos de trauma contuso com lesões de vísceras ocas abdominais isoladas, o estudo caso-controle paranaense indicou que ser esse um fator de bom prognóstico, mesmo nas lesões que demandem intervenção cirúrgica23. Ou seja, geralmente nos casos fatais de TA contuso, outras lesões que não as de vísceras ocas são as responsáveis pelo óbito. Isto foi observado em nossa amostra, onde as lesões de órgãos intestinais no TA contuso estavam geralmente associadas à outras lesões viscerais, uma vez que em nenhum desses caso a causa da morte foi exclusivamente determinada por lesão intestinal.

Lesões gástricas no TA contuso são observadas em até 1,7% dos casos, baixo percentual explicado pela posição anatômica relativamente protegida deste órgão33,34. Lesões gástricas por trauma contuso, ainda que relativamente raras, apresentam alto percentual de mortalidade, variando de 28% a 66%31-33. Isso justifica o percentual mais elevado (4%) observado nos dados do IML-BH, pois foram estudados apenas os casos fatais, naturalmente mais graves. Por apresentar posição protegida é necessária maior transferência de energia para se produzir uma lesão gástrica, sendo que em cerca de 95% dos casos há outras lesões associadas, como de baço e de pulmões33-35. Da mesma forma que para as lesões intestinais, não houve óbitos exclusivos por lesão gástrica em nossos dados.

Os órgãos mais lesados nos casos de TA penetrante necropsiados no IML-BH foram o fígado seguido dos intestinos, tanto nas vítimas de PAF como nas de armas brancas. Ainda que haja variações regionais, epidemiologicamente se observa o inverso, com os intestinos mais lesados que o fígado neste tipo de trauma12,13,19. Casuística do HGV-RJ com 4478 pacientes operados por TA penetrante indicou que os intestinos (duodeno, jejuno, íleo e colo) foram os órgãos abdominais mais lesados, seguidos do fígado, do estômago e dos rins11. O mesmo foi observado em estudo florianopolitano19. Lesões hepáticas por PAF apresentam taxas de mortalidade mais altas que as lesões intestinais13,36, podendo atingir 22% nos casos de tiro e 8% nos casos de facadas36, o que explica sua grande prevalência nas necropsias de TA penetrante do IML-BH. Apesar do fígado ter sido o órgão abdominal mais lesado no TA penetrante da nossa amostra, houve predominantemente mais lesões nos intestinos, no estômago e nos grandes vasos abdominais de indivíduos vítimas de trauma penetrante se comparados às vítimas de trauma contuso. Ressalta-se que lesões hepáticas isoladas por PAF não são comuns, estando normalmente associadas a outras lesões, particularmente do pulmão direito, diafragma, rim direito e intestino delgado37. Em nossa amostra, 81% das vítimas de tiro apresentavam lesão pulmonar associada ao trauma abdominal.

Lesões vasculares abdominais por trauma penetrante, principalmente as localizadas na porção superior do abdome, apresentam alto índice de mortalidade por produzirem hemorragia maciça e também por apresentarem elevada incidência de lesões associadas38. As taxas de mortalidade de lesões vasculares abdominais podem atingir 53% nos casos de tiro e 32% nos casos de facadas36. Nos dados do HGV-RJ foi observado um percentual baixo de lesões de grandes vasos abdominais no trauma aberto, com apenas 2,5% dos casos apresentando lesões de veia cava inferior e percentuais inferiores com lesões de outros vasos abdominais importantes11. No estudo de Florianópolis com pacientes operados por TA penetrante foram observadas lesões vasculares em 5,4% dos casos19. Ressalta-se que os dados cariocas e florianopolitanos envolviam tanto os pacientes que faleceram quanto os que se recuperaram dos procedimentos cirúrgicos. Já em nossa amostra foram observadas lesões de grandes vasos arteriais ou venosos abdominais em proporções maiores (18% das vítimas de tiro e 23% das vítimas de facadas), pois a principal causa imediata de morte no TA é a perda volêmica.

A média do número de feridas de entrada de PAF que provocaram lesões a vísceras abdominais foi de 1,3 e a média de facadas foi de 2,8. Múltiplas facadas são encontradas em até um terço dos pacientes que recebem atendimento médico por este tipo de trauma12. Como a transferência de energia cinética para os tecidos é bem maior nas lesões por PAF13, justifica-se o número menor de perfurações suficientes para provocar lesões graves que cursaram com o óbito. Um dos reflexos disto é que os rins, estruturas retroperitoneais e, portanto, mais profundas, foram proporcionalmente mais lesados nos casos decorrentes de facadas se comparado com os relacionados a tiro.

A proporção de 33,8% de positividade nas alcoolemias pesquisada na nossa amostra foi similar à encontrada no estudo retrospectivo que utilizou dados de todas as mortes violentas ocorridas no estado de São Paulo em 2006 (36,9%)39. Tal dado pode indicar traços culturais comuns relacionados ao consumo desta substância entre diferentes unidades da federação. A média de alcoolemia no estudo paulista (18dg/L) foi superior à encontrada em nossa amostra (15,3dg/L), apesar de ter envolvido uma área geográfica maior e todas as causas de mortes externas39. Outro estudo, feito apenas com dados da cidade de São Paulo e tendo como base 2042 vítimas de homicídio, encontrou positividade para álcool etílico em 43% dos casos, com média de 15,5dg/L40, praticamente o mesmo valor médio de nossos dados. A maior parte dos casos de TA contuso do IML-BH apresentou média de teor alcoólico superior (18,54dg/L). Sabendo que tais casos se relacionaram a acidentes de trânsito, ressalta-se a provável associação entre o consumo de álcool e esta circunstância de morte, o que já foi amplamente descrito na literatura41. Nos dados do IML-BH também foram observadas proporcionalmente mais alcoolemias positivas e com médias maiores (20,4dg/L) nos óbitos relacionados a facadas que nas vítimas de tiro (12,17dg/L), o que também foi observado no estudo com vítimas de homicídio na cidade de São Paulo40. As agressões interpessoais com o uso de armas brancas em geral envolvem mais passionalidade que a violência relacionada a armas de fogo e, neste contexto, relaciona-se à maior média de alcoolemia40. O álcool é a substância mais comumente encontrada em análises toxicológicas forenses e é importante fator de risco para mortes violentas, estando envolvido diretamente em até 50% desses óbitos39,41. Ainda que a embriaguez alcoólica constitua uma síndrome de diagnóstico essencialmente clínico e não laboratorial, com uma alcoolemia de 15dg/L a maioria das pessoas apresentará importantes alterações neurológicas, como instabilidade emocional, perda do raciocínio crítico, déficits variáveis de memória, sonolência e lentificação motora, entre outros41. Estes efeitos colocam o indivíduo em risco para comportamentos violentos ou para a negligência com situações de potencial risco, como acidentes e agressões39,41.

As drogas mais comumente encontradas nas pesquisas toxicológicas do IML-BH foram a cocaína e maconha, drogas ilícitas mais consumidas no Brasil42,43. De forma similar, no estudo realizado com dados do SIM e do IML-BH, que avaliou casos de homicídios ocorridos em Belo Horizonte no período de 2000 a 2009, foi observado que a cocaína foi a droga ilícita mais encontrada43. Metanálise com 28.868 exames toxicológicos de 30.482 vítimas de homicídio em cinco países apontou que a cocaína foi a droga ilícita mais frequente (11% dos casos), seguida da maconha (6%), estando a cocaína relacionada a um risco maior de morte por PAF44. De forma semelhante, nos dados do IML-BH houve proporcionalmente mais resultados positivos nos exames toxicológicos de indivíduos que morreram por tiro se comparados com aqueles cujo óbito se relacionou a facadas. O elevado percentual de casos positivos para cocaína em nossa amostra (40,9%) foi superior ao encontrado em vítimas de homicídio da cidade americana de Nova Iorque (31%)45, foi quase o dobro do percentual encontrado nas vítimas de homicídio no estado americano do Colorado (20,9%)46 e foi quase o quádruplo do encontrado na metanálise com os dados de cinco diferentes países44. Ainda que nosso estudo tenha sido feito em um grupo mais específico de indivíduos, ressalta-se a relação entre cocaína e morte violenta, seja em casos de homicídio como em casos de acidentes ou suicídios46. O encontro de 20 indivíduos com exame toxicológico simultaneamente positivo para cocaína e maconha reafirma a associação entre estas duas drogas e mortes violentas46. O consumo de drogas ilícitas é um importante fator de risco para óbitos decorrentes de causas externas, não apenas por seus efeitos no sistema nervoso central e consequentes alterações de comportamento, mas também por expor o usuário a situações de violência relacionadas à aquisição e comercialização da substância43. Apesar de haver dados de que os consumos brasileiro e americano de maconha são maiores que os de cocaína, os efeitos estimulantes desta no sistema nervoso central, diferentes dos efeitos predominantemente inibitórios da maconha, predispõem mais o usuário a se expor a situações de violência43,46,47.

Como importantes limitações deste estudo devem ser destacadas que as informações foram colhidas em fontes secundárias, que não estavam disponíveis nos laudos avaliados, as informações sobre o histórico detalhado das circunstâncias das mortes, que a extrapolação das conclusões deve ser vista com critério, pois os dados foram obtidos de uma região geográfica específica e que há particularidades administrativas e técnicas envolvendo o funcionamento de diferentes Institutos Médico Legais nos diferentes estados brasileiros e em outros países, o que influencia quais casos são direcionados para necropsia, em como são realizadas as necropsias e como são confeccionados os laudos.

 

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