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CBC - Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - Journal of the Brazilian College of Surgeons

Número: 44.6 - 16 Artigos

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http://www.dx.doi.org/10.1590/0100-69912017006007

Nota Técnica

Laminação tumoral nos tumores gigantes do mediastino

Tumor lamination in mediastinal giant tumors

Elias Kallas; Rafael Diniz Abrantes; Alexandre Ciappina Hueb

Hospital das Clínicas Samuel Libânio, Serviço de Cirurgia Cardiotorácica, Pouso Alegre, MG, Brasil

Endereço para correspondência

Elias Kallas
E-mail: eliaskallas@uol.com.br/ clinicakallas@clinicakallas.com.br

Recebido em 31/08/2017
Aceito em 07/09/2017

Fonte de financiamento: nenhuma.

Conflito de interesse: nenhum.

Resumo

Tumores do mediastino podem crescer lentamente e atingir proporções gigantes sem apresentar sintomas, tornando a remoção cirúrgica problemática. As dimensões exacerbadas da neoplasia dificultam as manobras cirúrgicas, com risco de hemorragia incontrolável e comprometimento de estruturas adjacentes, levando à utilização de medidas de exceção, como a derivação circulatória veno-venosa, a embolização pré-operatória e a circulação extracorpórea total. Diante disto, descrevemos a técnica de laminação tumoral, que permite a ressecção total ou quase total de tumores considerados, muitas vezes, irressecáveis, tendo por base os resultados alcançados em quatro pacientes portadores de neoplasias gigantes do mediastino.

Palavras-chave: Cirurgia Torácica. Neoplasias do Mediastino. Procedimentos Cirúrgicos Operatórios.

INTRODUÇÃO

Tumores do mediastino podem crescer lentamente e atingir proporções gigantes sem apresentar sintomas1. A partir daí, fenômenos compressivos sobre estruturas nobres desencadeiam sintomatologia, levando o paciente a procurar auxílio médico. Nestas condições, a remoção cirúrgica é problemática, em consequência das dimensões exacerbadas da neoplasia que dificultam sobremaneira as manobras cirúrgicas pela exiguidade do espaço disponível, e/ou invasão de estruturas nobres vizinhas. A principal ameaça é a hemorragia incontrolável e o comprometimento de estruturas adjacentes. Diante de tais dificuldades o cirurgião se vê obrigado a lançar mão de medidas de exceção, tais como a derivação circulatória veno-venosa2. A ressecção vídeo-assistida tem indicação nas neoplasias menores, sendo inadequada nas de maior volume3. Também foram propostas a embolização pré-operatória e a circulação extracorpórea total4. Diante das limitações das soluções propostas julgamos oportuna a apresentação da técnica de laminação tumoral, tendo por base os resultados alcançados em quatro pacientes portadores de neoplasias gigantes do mediastino.

O projeto foi inicialmente submetido e aprovado pelo parecer 1.873.568 do Conselho de Ética em Pesquisa da Fundação de Ensino Superior do Vale do Sapucaí.

 

TÉCNICA

A via de acesso utilizada variou de acordo com a localização da neoplasia: toracotomia no sexto espaço intercostal, direito ou esquerdo, para as neoplasias do mediastino posterior (Figura 1) e esternotomia mediana para os portadores de neoplasias do mediastino ântero-superior (Figura 2). Uma vez exposto, o tumor é incisado com termo-cautério, procedendo-se a retirada de lâminas de tecido neoplásico e procurando-se manter sua cápsula, a fim de evitar lesões de estruturas adjacentes (Figura 3). As manobras prosseguem procurando-se esvaziar a neoplasia internamente com o cuidado de manter delgada lâmina externa ou a cápsula, quando esta for bem definida (Figura 4). A seguir mobiliza-se a cápsula, depois de esvaziado o tumor, expondo-se o pedículo vascular, que é convenientemente tratado. Note-se que a preservação da cápsula do tumor ou suas camadas externas, facilitam manobras, de mobilização para a abordagem de estruturas vizinhas e a exposição do pedículo. Quando não for possível identificar uma cápsula, a laminação tumoral retira fragmentos laminares da neoplasia de maneira a esvaziá-la, o que diminui a dimensão da mesma, facilitando sua mobilização e a visualização do pedículo (Figura 5). Quando há invasão de estruturas nobres, deve-se interromper a laminação nas vizinhanças das estruturas, como em um de nossos casos, em que havia invasão do plexo braquial e dos vasos subclávios (Figura 6). A região é então demarcada com clipes metálicos para orientação de tratamento adjuvante.

 


Figura 1. Neoplasia gigante do mediastino posterior.

 

 


Figura 2. Neoplasia gigante do mediastino ântero-superior.

 

 


Figura 3. Laminação tumoral com termocautério.

 

 


Figura 4. Redução progressiva da massa tumoral.

 

 


Figura 5. Massa tumoral retirada.

 

 


Figura 6. Neoplasia maligna invadindo plexo braquial.

 

DISCUSSÃO

O problema enfrentado pelos cirurgiões no tratamento dos tumores gigantes do mediastino é o tamanho da neoplasia, que praticamente ocupa o maior espaço da cavidade torácica e impossibilita as manobras cirúrgicas indispensáveis para a mobilização e retirada do tumor. Some-se ainda o comprometimento de estruturas nobres adjacentes e a vascularização do tumor, para justificar a utilização de manobras de exceção, sem as quais estaríamos diante de um paciente inoperável4. Entre as soluções propostas, a aspiração do conteúdo do tumor, tornando-o menor, não pode ser utilizada em tumores sólidos, ficando restrita às neoplasias císticas. Foram também usadas a embolização dos pedículos vasculares e o uso de circulação extracorpórea com a finalidade de diminuir o sangramento e facilitar a retirada da neoplasia, mas os resultados alcançados não foram satisfatórios4.

A ressecção através da vídeo-toracoscopia não substitui a via aberta nos grandes tumores, uma vez que a falta de espaço suficiente para mobilização do instrumental cirúrgico pelos portais resultam em falta de visão e, embora seja uma técnica nova e promissora, deve ser utilizada apenas nas pequenas lesões, que constituem sua principal indicação5.

A toracotomia bilateral com secção transversal do esterno conhecida como clamshell operation foi também proposta. Apesar de oferecer uma visão ampla do campo operatório tem a desvantagem de aumentar o trauma cirúrgico com consequente aumento da incidência de complicações.

Não existe consenso quanto aos critérios clínicos para definição de tumor gigante do mediastino. Considera-se gigante a neoplasia que ocupa mais da metade de um hemitórax. Apesar das diferentes apresentações quanto à localização, uma vez estabelecido o diagnóstico, o tratamento cirúrgico se impõe6. Trata-se assim, de um assunto que apresenta aspectos de difícil solução justificando-se a procura por métodos que venham a resolver as dificuldades enfrentadas pelos cirurgiões. A técnica que apresentamos facilita as ressecções dos tumores gigantes sólidos do mediastino, e pode ser utilizada com qualquer tipo de incisão, na dependência da localização da neoplasia. Uma vez exposta, a lesão passa a ser ressecada com auxílio de instrumental rotineiramente presente numa intervenção torácica de grande porte.

Utilizamos o procedimento em quatro pacientes, sendo dois portadores de lesões malignas e dois de lesões benignas, que tiveram boa evolução no pós-operatório imediato. O único óbito ocorreu no 30o dia de pós-operatório, por embolia pulmonar. O outro portador de neoplasia maligna continua vivo em tratamento oncológico. Os dois portadores de neoplasias benignas estão vivos e assintomáticos.

Concluímos que a técnica da laminação tumoral oferece uma alternativa válida para a ressecção de neoplasias gigantes sólidas do mediastino possibilitando a retirada de tumores gigantes sem a necessidade de medidas de exceção.

 

REFERÊNCIAS

1. Mani VR, Ofkwu G, Safavi A. Surgical resection of a giant primary liposarcoma of the anterior mediastinum. J Surg Case Rep. 2015;2015(9). pii: rjv126.

2. Zaho H, Zhu D, Zhou Q. Complete resection of a giant mediastinal teratoma occupying the entire rigth hemithorax in a 14-year-old boy. BMC Surg. 2014;(14):56-8.

3. Makdisi G, Roden AC, Shen RK. Successful resection of giant mediastinal lipofibroadenoma of the thymus by video-assisted thoracoscopic surgery. Ann Thorac Surg. 2015;100(2):698-700.

4. Aydemir B, Çelik S, Okay T, Doğusoy I. Intrathoracic giant solitary fibrous tumor. Am J Case Rep. 2013;14:91-3.

5. Wang J, Yan J, Ren S, Guo Y, Gao Y, Zhou L. Giant neurogenic tumors of mediastinum: report of two cases and literature review. Chin J Cancer Res. 2013;25(2):259-62.

6. Yang C, Zhao D, Zhang P, Fei K, Jiang G. Intrathoracic neurogenic tumor with malignant transition-20 years operation experience in a medical center of China. Neurosci Lett. 2017;(637):195-200.

 

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