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CBC - Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - Journal of the Brazilian College of Surgeons

Número: 44.6 - 16 Artigos

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http://www.dx.doi.org/10.1590/0100-69912017006008

Nota Técnica

“Punch grafts” nas úlceras de membros inferiores de difícil tratamento

Punch grafts to treat lower limb intractable sores

Júlio Wilson Fernandes; Rafael Sonoda Akamine; Eduardo Castilho Casagrande

1. Universidade Positivo, Curitiba, PR, Brasil
2. Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil

Endereço para correspondência

Julio Wilson Fernandes
E-mail: cirurgiaplasticajwf@uol.com.br / jwf@uol.com.br

Recebido em 19/07/2017
Aceito em 23/08/2017

Fonte de financiamento: nenhuma.

Conflito de interesse: nenhum.

Resumo

As ulcerações recidivantes de membros inferiores, decorrentes de decúbito prolongado, trauma, diabetes ou queimaduras, podem não responder adequadamente aos tratamentos convencionais, clínicos e cirúrgicos. Frequentemente, nestes casos, enxertos de pele laminada não se integram ao leito receptor, deixando o uso de retalhos de vizinhança e microcirúrgicos como únicas alternativas. Estes retalhos implicam em maior morbidade e criam defeitos secundários, a serem reparados por enxertos de pele, após fornecerem o segmento cutâneo, fasciocutâneo ou miocutâneo para o tratamento do defeito primário. Descrevemos o uso não convencional de enxertos em punch (“punch grafts”) no tratamento de ulcerações de membros inferiores, em situações em que a enxertia de pele laminada convencional não teve sucesso e retalhos não foram empregados. Pelo êxito desta técnica, seu uso deve ser considerado como uma valiosa alternativa no tratamento de úlceras recidivantes de membros inferiores. Sendo uma técnica simples e de fácil aprendizado, pode ser empregada por cirurgiões de diferentes especialidades, mesmo em locais remotos, onde inexistam as facilidades de um centro médico-hospitalar especializado.

Palavras-chave: Úlcera da Perna. Curativos Biológicos. Transplante de Pele.

INTRODUÇÃO

As ulcerações profundas dos membros inferiores são frequentemente de difícil cicatrização, independentemente de sua causa, e estão na maioria das vezes relacionadas ao diabetes, trauma ou queimaduras. O melhor tratamento depende primariamente de um diagnóstico adequado e do estabelecimento do fator etiológico1. Os tratamentos não cirúrgicos, muito frequentes em nosso meio, envolvem o uso de dispendiosos curativos com carvão, prata e soluções hidrocoloidais2.

Qualquer lesão cutânea está sujeita aos fenômenos de epitelização e de contração centrípeta por ação dos miofibroblastos3. Esta resposta fisiológica ao trauma não é satisfatória nas ulcerações maiores, pois leva a um fechamento incompleto do defeito e/ou sua cobertura com epitélio frágil, frequentemente sede de novas ulcerações, infecções e, em raros casos, favorecendo o desenvolvimento de carcinoma espinocelular, como nas úlceras de Marjolin4. O tratamento indicado para estas lesões, no insucesso do tratamento clínico, usualmente é o emprego de enxertos de pele parcial laminados. Frequentemente estes enxertos não “pegam” ou oferecem uma reparação insatisfatória do defeito, levando à indicação de reconstruções mais complexas com retalhos de vizinhança cutâneos, fasciocutâneos, musculares, miocutâneos ou retalhos microcirúrgicos. Estes retalhos apresentam maiores dificuldades técnicas na sua realização além de maior morbidade, riscos e tempo de internação1.

Os punchs têm sua origem como instrumentos cirúrgicos de corte, compostos por um cabo ou empunhadura e por um tubo cilíndrico, com ponta cortante5. São frequentemente empregados em dermatologia, principalmente para a realização de biópsias de lesões de pele. Nas biópsias, a escolha dos punchs leva em consideração a natureza da lesão, que determina o diâmetro mais adequado a ser utilizado6, e que varia entre 2mm e 10mm 5. Na Cirurgia Plástica, o uso de punchs teve o seu apogeu nas primeiras cirurgias para o tratamento da calvície, quando enxertavam de dez a 20 folículos capilares agrupados, medindo entre 3mm e 4mm. Logo foram abandonados em favor dos micrografts, que enxertam de um a quatro folículos capilares, oferecendo um resultado final mais natural se comparado ao aspecto artificial que os punchs conferiam aos pacientes7. Seu uso, como instrumentos para a retirada de enxertos de pele, é extremamente infrequente na literatura.

Descrevemos o uso não convencional de enxertos em punch como uma alternativa segura, simples e útil para a realização de enxertias de pele, evitando os enxertos de pele parcial laminada e os retalhos e seus inconvenientes.

 

NOTA TÉCNICA

Empregamos punchs comuns, descartáveis ou reutilizáveis, de diâmetro largo (6 a 8 milímetros de diâmetro). Sob anestesia local ou peridural e eventual sedação, a ulceração é adequadamente lavada e desbridada na sua superfície. Após antissepsia, uma área preferencialmente em sulco ou prega de flexão é infiltrada com lidocaína 0,4% com 1:200.000 de adrenalina. Após 15 minutos de espera para a hemostasia adequada pela adrenalina, empregamos os punchs com movimentos de rotação até o subcutâneo, com retirada de vários punch grafts ou enxertos em punch (Figura 1A). Utilizando-se o mesmo punch, são feitas várias perfurações na úlcera, deixando aproximadamente 0,5cm de espaço entre cada furo, desprezando-se os segmentos de tecido removidos (Figura 1B). Com o auxílio de uma pinça delicada, os punchs são, um a um, introduzidos nas perfurações (Figura 1C). Se necessário, a gordura excessiva na parte profunda do punch graft pode ser excisada antes da sua aplicação. É importante realizar todas as perfurações na úlcera antes do início da colocação dos enxertos para se evitar a extrusão dos mesmos, pelo movimento mais vigoroso realizado para fazer cada uma das perfurações (Figura 2). Uma gaze com pomada antisséptica é empregada para cobrir a área tratada e um curativo compressivo tipo Brown finaliza o procedimento. Os orifícios na área doadora são fechados com pontos em “U” de nylon 4-0 (Figura 1D). Após dez dias, o curativo é retirado, notando-se um aspecto esbranquiçado na superfície visível dos punch grafts (Figura 1E). Após aproximadamente três semanas, há uma coalescência dos enxertos em punch ocluindo e reparando satisfatoriamente o defeito (Figura 1F).

 


Figura 1. A a F) Punch grafts no tratamento de úlcera isquiática.

 

 


Figura 2. Punch grafts em ulceração de pé diabético: transoperatório.

 

Exemplificamos a técnica com dois de nossos casos. Um de nossos pacientes, com coto de amputação em pé diabético, havia sido submetido previamente a dois enxertos de pele parcial com insucesso. Nesse segmento corporal, a indicação para o uso de retalhos depende da localização, profundidade e extensão da lesão, vascularização e particularmente da função do local receptor: se precisa ou não suportar peso na região8. A utilização de calçado especial, em um paciente que perdeu a parte distal do pé, requer tecidos subjacentes de boa qualidade e resistência mecânica, a fim de serem evitadas ulcerações, infecções e até mesmo osteomielite1. O emprego de um retalho microcirúrgico nesse caso seria uma importante consideração, mas com possível morbidade devido à vasculopatia diabética concomitante, além dos riscos e dificuldades técnicas peculiares a qualquer transplante microcirúrgico8. As figuras 2 e 3 mostram o transoperatório e o resultado final obtido com este paciente.

 


Figura 3. Úlcera em pé diabético tratada por Punch grafts: pós-operatório.

 

O outro caso é de um paciente, profissional de artes marciais, que teve ruptura do tendão do calcâneo. Foi submetido à tenorrafia mas desenvolveu incômoda fibrose local, tratada com radioterapia. Trinta anos após estes procedimentos, ao usar calçado apertado, teve ulceração profunda e extensa na região, com exposição parcial do tendão do calcâneo (Figura 4). Foi submetido a tratamentos não cirúrgicos com diferentes curativos, sem regressão do quadro. Enxertos de pele parcial laminada, retirados da coxa e aplicados no defeito em duas ocasiões, não tiveram “pega”, levando a duas cirurgias de enxerto de pele sem sucesso. Para a região posterior do calcâneo classicamente são indicados retalhos cutâneos bilobados, retalhos reversos da artéria sural, retalhos reversos da artéria fibular, retalhos do dorso do pé em ilha e, em casos mais graves, retalhos microcirúrgicos8. O paciente não aceitou a proposta de retalho local, pela sensibilidade e vulnerabilidade da área doadora, e outras possíveis limitações no emprego do membro inferior afetado, no âmbito esportivo e profissional. As figuras 4 e 5 mostram o pré e pós-operatório com o emprego da técnica de enxertos de pele com “punchs”, e a reparação do defeito tratado.

 


Figura 4. Úlcera profunda no calcâneo: pré-operatório.

 

 


Figura 5. Úlcera no calcâneo tratada por Punch grafts: pós-operatório

 

DISCUSSÃO

Quando a área ulcerada é profunda ou extensa com condições tróficas locais insatisfatórias, curativos não costumam reparar adequadamente o defeito, sendo então indicados os enxertos de pele parcial. Enxertos de pele estão indicados na cobertura de defeitos cutâneos que não puderam ser tratados por aproximação direta das bordas e sutura adequada sem provocar bridas ou prejuízo para a movimentação do membro. Quanto mais distal um defeito no membro inferior, menor é a disponibilidade de pele para um avanço e sutura primária, por isso os enxertos de pele são uma importante técnica no reparo de defeitos por trauma ou queimaduras na perna e pé. No entanto, para seu sucesso, os enxertos necessitam encontrar um leito receptor trófico para assegurar a embebição linfática do enxerto, até o êxito da neovascularização capilar. A imobilidade do enxerto por sete a dez dias também é um fator a ser considerado para o seu sucesso.

Nas lesões profundas, a presença de tendões sem epitendão, de osso sem periósteo ou a exposição de próteses, são uma contraindicação para o uso de enxertos de pele e indicação formal para o uso de retalhos, apesar do advento dos curativos a vácuo, que em alguns casos estimulam um tecido de granulação na região, que pode permitir a pega posterior de um enxerto8. Enxertos de pele parcial tem sua integração mais fácil que os de pele total, mas em regiões de atrito ou suporte do peso, a conveniência de enxertos de pele parcial deve ser ponderada, principalmente para pessoas em idade laborativa, quando o uso de calçados e chinelos pode ser uma constante9.

No insucesso dos enxertos restam os retalhos cutâneos, fasciocutâneos e miocutâneos como alternativas de tratamento. A maioria dos retalhos cutâneos não possui uma vascularização especifica, sendo as artérias músculo-cutâneas as responsáveis pela irrigação. Estas, por sua vez, são conectadas aos plexos dérmico e subdérmico. Estes tipos de retalho possuem dimensões restritas, e requerem muitas vezes autonomização. No manejo destes retalhos uma lesão no plexo subdérmico pode significar a sua perda parcial ou total10. Pela exiguidade de pele e precária vascularização cutânea, o membro inferior requer frequentemente retalhos fasciocutâneos, musculares (sóleo e gastrocnêmio) seguidos de enxerto de pele, ou miocutâneos, como o retalho do músculo tensor da fáscia lata para defeitos na região trocantérica, e dos músculos do jarrete (Horteau) para defeito na região isquiática.

Os retalhos fasciocutâneos são constituídos por pele, tecido subcutâneo e fáscia profunda, excluindo o músculo. Podem ser do tipo axial ou ao acaso. A segurança dos retalhos fasciocutâneos é baseada na rica vascularização da fáscia profunda. Outra vantagem é a baixa incidência de defeitos funcionais11. Os retalhos musculares permitem o preenchimento de espaços mortos e, devido à sua rica rede de capilares, facilitam a deposição de antibióticos nos tecidos. Esses retalhos também possuem melhor resposta para colonizações bacterianas e infecções, além de contribuírem para uma rápida deposição de colágeno e crescimento12.

Os retalhos miocutâneos possuem particularidades muito importantes que lhes conferem vantagens distintas quando da reconstrução de membros inferiores. Esses retalhos possuem vários planos (pele, subcutâneo, fáscia e músculo), o que confere volume, além de possuir um bom grau de confiabilidade em relação ao pedículo vascular. Um dos problemas desse tipo de retalho é o prejuízo da função muscular13. Todos esses retalhos implicam em cirurgias de grande porte, e na formação de um defeito secundário resultante na área doadora, frequentemente reparado por fechamento direto, mobilização em V-Y ou através de enxertos de pele. Em um nível de maior risco e complexidade cirúrgica, encontramos ainda a possibilidade de retalhos microcirúrgicos, como por exemplo ao indicarmos um “retalho chinês” do antebraço (pediculado na artéria radial) para o reparo de um coto de amputação em um pé diabético, ou de um retalho miocutâneo de músculo grande dorsal, para uma extensa perda de substância em regiões glútea e trocantérica11.

A utilização de enxertos em punchs é proposta pelos autores como um tratamento de eleição, quando os curativos especiais e enxertos de pele parcial laminada não obtiveram sucesso, e os retalhos mencionados não foram empregados devido à sua morbidade e riscos e/ou pelos prejuízos estéticos e funcionais que trariam à área doadora. O emprego de enxertos com punchs leva à ferida um segmento completo de pele com subcutâneo, derme, anexos e epiderme. Pela profundidade de sua aplicação ficam imobilizados e protegidos, recebendo embebição linfática e vascularização da profundidade da ulceração, favorecendo a sua integração. Ao contrário de um enxerto de pele laminada, podem ser perdidas algumas unidades e não todo o enxerto de pele parcial colocado, como eventualmente acontece nos casos mais difíceis de úlceras recidivantes de membros inferiores, enxertadas pela técnica laminar clássica.

O uso de enxertos de pele em “punchs” tem sido relatado com sucesso, por veterinários, no tratamento de patas de cavalos de corrida, com 60 a 95% de aceitação14.

 

CONCLUSÃO

Os antigos, e frequentemente esquecidos, enxertos de pele com o uso de punchs (punch grafts) são uma alternativa eficiente, simples, barata e de fácil execução, úteis no tratamento das úlceras recidivantes dos membros inferiores. O seu emprego tem sido bem-sucedido, quando o uso de enxertos laminares de pele não obtiveram sucesso, podendo evitar a realização de técnicas mais complexas e de maior morbidade, como retalhos locais e microcirúrgicos.

 

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