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CBC - Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - Journal of the Brazilian College of Surgeons

Número: 45.1 - 14 Artigos; e1348

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http://www.dx.doi.org/10.1590/0100-6991e-20181348

Artigo Original

O papel da tomografia no trauma abdominal penetrante

The role of computerized tomography in penetrating abdominal trauma

Eduardo Lopes Martins Filho1; Melissa Mello Mazepa1; Camila Roginski Guetter, AcCBC-PR1; Silvânia Klug Pimentel, TCBC-PR1,2

1. Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil
2. Hospital do Trabalhador, Serviço de Cirurgia Geral, Curitiba, PR, Brasil

Endereço para correspondência

Eduardo Lopes Martins Filho
E-mail: edulomarfi@hotmail.com / cguetter@hotmail.com

Recebido em 07/08/2017
Aceito em 02/11/2017

Fonte de financiamento: nenhum.

Conflito de interesse: nenhum.

Resumo

OBJETIVO: avaliar o papel da tomografia computadorizada de abdome no manejo do trauma abdominal penetrante.
MÉTODOS: estudo de coorte histórico de pacientes tratados por trauma penetrante em abdome anterior, dorso ou transição tóraco-abdominal que realizaram tomografia computadorizada à admissão. Avaliou-se a localização do ferimento e a presença de achados tomográficos, e o manejo desses pacientes quanto ao tratamento não operatório ou laparotomia. A sensibilidade e especificidade da tomografia computadorizada foram calculadas de acordo com a evolução do tratamento não operatório ou com os achados cirúrgicos.
RESULTADOS: foram selecionados 61 pacientes, 31 com trauma em abdome anterior e 30 em dorso ou transição tóraco-abdominal. A taxa de mortalidade foi de 6,5% (n=4), todos no pós-operatório tardio. Onze pacientes com trauma em abdome anterior foram submetidos a tratamento não operatório e 20 à laparotomia. Dos 30 pacientes com trauma em dorso ou transição tóraco-abdominal, 23 realizaram tratamento não operatório e sete foram submetidos à laparotomia. Houve três falhas do tratamento não operatório. Em traumas penetrantes do abdome anterior, a sensibilidade da TC foi de 94,1% e o valor preditivo negativo, 93,3%. Em lesões de dorso ou transição tóraco-abdominal, a sensibilidade foi de 90%, e o valor preditivo negativo foi de 95,5%. Em ambos os grupos, a especificidade e o valor preditivo positivo foram de 100%.
CONCLUSÃO: a acurácia da tomografia computadorizada foi adequada para direcionar o manejo de pacientes estáveis que puderam ser tratados de forma conservadora, evitando cirurgia mandatória em 34 pacientes e reduzindo a morbimortalidade de laparotomias não terapêuticas.

Palavras-chave: Tomografia. Traumatismos Abdominais. Sensibilidade e Especificidade. Tratamento Conservador. Traumatismo Múltiplo.

INTRODUÇÃO

É notável a mudança do manejo do trauma abdominal penetrante ao longo do tempo. Durante o final do Século XIX e o início do Século XX, o tratamento não operatório de lesões abdominais era a norma, visto que laparotomias estavam associadas a uma taxa proibitiva de mortalidade1. Devido à mudanças de paradigma, com o desenvolvimento das técnicas de assepsia e anestésicas, pacientes vítimas de trauma abdominal penetrante passaram a ser operados de forma mandatória2. Contudo, observou-se que laparotomias não terapêuticas dobravam o tempo de internamento e aumentavam significativamente a morbidade dos pacientes3. Assim, vítimas de lesões por arma branca passaram a ser manejadas de forma conservadora em casos selecionados4 e aquelas por lesões por arma de fogo, que até recentemente tinham indicação mandatória de laparotomia5, também passaram a ter seu manejo modificado em direção a um tratamento mais criterioso6.

Tendo em mente que instabilidade hemodinâmica, peritonite, evisceração e empalamento são indicações formais de exploração cirúrgica7, atualmente o tratamento não operatório (TNO) pode ser realizado em pacientes estáveis, selecionados, que não apresentem esses sinais8. Para direcionar pacientes a essa forma de tratamento, a realização de exames de imagem, particularmente da tomografia de abdome (TC), é essencial9. Embora o tempo que a realização de uma TC demanda seja um fator de risco para maior mortalidade em pacientes com lesões abdominais graves10, a seleção criteriosa dos que podem ser submetidos à TC de abdome pode ser uma forma segura de direcionar o manejo em trauma penetrante11. A nossa instituição (Hospital do Trabalhador – UFPR) tem acumulado considerável experiência no manejo seletivo do trauma abdominal penetrante, porém ainda há poucos estudos que avaliem a acurácia da tomografia nesse cenário.

Dessa forma, o objetivo desse estudo é avaliar o papel da TC de abdome em vítimas de trauma abdominal penetrante e observar se a acurácia da tomografia nessa população é adequada para determinar o tratamento das lesões.

 

MÉTODOS

Foi realizado um estudo de coorte histórico no Hospital do Trabalhador, centro de referência de atendimento ao trauma em Curitiba-PR e região metropolitana. Foram incluídos no estudo pacientes admitidos entre janeiro de 2014 e junho de 2015, vítimas de trauma penetrante em abdome anterior, dorso ou transição tóraco-abdominal (TTA) que realizaram TC de abdome no momento da admissão. Assim, garantimos a seleção de pacientes estáveis. Desta forma, foram analisados 1837 registros de tomografia de abdome e realizado o cruzamento de dados utilizando os livros de registro de agressão e homicídios do setor de Assistência Social do Hospital do Trabalhador, para identificar as vítimas de trauma abdominal penetrante por ferimento por arma branca (FAB) e ferimento por arma de fogo (FAF). Foram excluídos pacientes sem trauma em abdome anterior, dorso ou TTA, pacientes com múltiplos ferimentos de entrada e pacientes com dados faltantes em prontuário. O número total de pacientes que realizaram TC de abdome por trauma penetrante foi de 128 pacientes. Destes, 37 foram excluídos por não apresentarem trauma em abdome anterior, dorso ou transição tóraco-abdominal. Dentre os 91 pacientes restantes, 30 (32,96%) foram excluídos por não apresentarem dados suficientes nos prontuários.

Para fins de divisão anatômica, foi considerado abdome anterior a região delimitada pelo processo xifoide e os rebordos costais, superiormente, as linhas axilares médias, lateralmente, e a sínfise púbica, inferiormente. Definiu-se transição tóraco-abdominal como a área entre a linha mamilar e os rebordos costais. O dorso foi considerado como a região entre a linha infraescapular superiormente, as cristas ilíacas inferiormente e as linhas axilares médias lateralmente12.

Foram avaliados os dados epidemiológicos, a localização anatômica dos ferimentos de entrada, os achados das tomografias de abdome, o tipo de tratamento realizado (cirúrgico ou não operatório), as principais indicações cirúrgicas, os achados das laparotomias exploradoras e o desfecho do tratamento. Devido às diferenças anatômicas, os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com o local do ferimento penetrante: grupo abdome anterior e grupo dorso/TTA.

Foram considerados como achados positivos da TC de abdome o trajeto abdominal do projétil, a presença de violação da cavidade peritoneal, lesões de grandes estruturas vasculares, vísceras maciças, diafragma, ureter, bexiga e presença de líquido livre em cavidade abdominal e/ou pneumoperitôneo13. Tomografias negativas foram as que não apresentavam esses achados.

A sensibilidade, especificidade, acurácia, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo foram calculados comparando os achados das TC com os achados cirúrgicos em laparotomias exploradoras ou com o desfecho do tratamento não operatório (TNO), dependendo do manejo a que o paciente foi submetido. Assim, foram consideradas verdadeiras positivas nos pacientes com achados cirúrgicos condizentes aos da TC ou pacientes que realizaram TNO para lesões vistas na tomografia e tiveram evolução favorável. Verdadeiras negativas, nos pacientes sem achados na TC e que tiveram evolução favorável do TNO ou que realizaram laparotomias exploradoras sem achados, ou seja, laparotomia não terapêutica (LNT). Falsas positivas, nos pacientes em que a TC apresentou lesões e os achados cirúrgicos não eram condizentes, e foram consideradas falsas negativas quando houve falha do TNO ou quando a laparotomia teve indicação clínica e apresentou achados diferentes aos da TC. Foi considerada falha do TNO hipotensão ou queda do hematócrito sem explicação e evolução para peritonite difusa14.

O estudo foi aprovado no Comitê de Ética do Hospital do Trabalhador sob o número 45397615.0.0000.5225.

 

RESULTADOS

Foram incluídos 61 pacientes nesse estudo, sendo 88,52% (n=54) do sexo masculino. A média de idade encontrada dos pacientes foi de 26,8±9,38 anos. Os mecanismos de trauma foram ferimento por arma de fogo em 59,01% (n=36) e ferimento por arma branca em 40,99% (n=25). Houve quatro óbitos nessa coorte, dois por instabilidade hemodinâmica no pós-operatório, dois tardios por sepse de foco pulmonar e abdominal. A taxa de mortalidade encontrada foi, portanto, de 6,55%, todos em vítimas de ferimento por arma de fogo. Ferimentos de entrada em abdome anterior foram encontrados em 50,82% (n=31) dos pacientes, enquanto ferimentos em dorso ou TTA foram encontrados em 49,18% (n=30). Achados tomográficos positivos foram encontrados em 51,61% (n=16) dos pacientes com trauma em abdome anterior e em 30% (n=9) dos pacientes com trauma em dorso/TTA (Tabela 1).

 

 

Os achados positivos mais comuns nos pacientes com trauma em abdome anterior foram lesões em vísceras maciças associadas a líquido livre ou pneumoperitôneo (22,58%), líquido livre associado a pneumoperitôneo (19,35%), líquido livre isoladamente (6,45%), lesão isolada de víscera maciça (3,23%). Nesse grupo, 48,39% das tomografias tiveram achados negativos. Nos pacientes com trauma em dorso/TTA, 20% foram lesões em víscera maciça com líquido livre ou pneumoperitôneo, 3,33% foram pneumoperitôneo e, em 3,33%, lesão isolada de víscera maciça. Nesse grupo, 70% das tomografias tiveram achados negativos (Tabela 2).

 

 

Os achado de TC em pacientes submetidos ao TNO podem ser vistos na tabela 3.

 

 

Dentre as tomografias dos pacientes com trauma em abdome anterior, foram encontrados 16 exames verdadeiros positivos, 14 verdadeiros negativos e um falso negativo devido à lesão grau I do íleo não vista na tomografia. Dentre os pacientes com trauma em dorso/TTA, nove foram verdadeiros positivos, 20 verdadeiros negativos e um falso negativo. O falso negativo foi devido à presença de lesão grau III em jejuno.

Para pacientes com trauma em abdome anterior, a sensibilidade da TC foi de 94,1%, a especificidade foi de 100 % e a acurácia foi de 96,7%. O valor preditivo positivo foi de 100% e o valor preditivo negativo, 93,3%. Para pacientes com trauma em dorso/TTA, a sensibilidade da TC foi de 90%, a especificidade foi de 100% e a acurácia, 96,6%. O valor preditivo positivo foi de 100% e o valor preditivo negativo, 95,52% (Tabela 4).

 

 

DISCUSSÃO

Os resultados apresentados acompanham a tendência atual que visa ao tratamento mais individualizado no trauma abdominal penetrante, utilizando recursos de imagem em pacientes hemodinamicamente estáveis e permitindo a seleção de pacientes para TNO, que além de reduzir gastos15, está associado a menor morbimortalidade das vítimas de trauma abdominal penetrante16. Dentre os exames disponíveis, a tomografia de abdome tem se tornado essencial9, pois é um exame rápido e fornece ao cirurgião na sala de emergência a segurança de determinar se o tratamento cirúrgico é necessário ou não. Os altos valores preditivos positivos e negativos encontrados neste estudo, tanto em trauma de abdome anterior (VPP=100% e VPN=93,3%) quanto em dorso ou TTA (VPP=100% e VPN=95,5%), são condizentes com outros estudos13,17 e mostram que a TC é confiável para a definição da conduta terapêutica.

É previsível que o trauma em abdome anterior apresente maior taxa de lesões de vísceras abdominais e, portanto, tenderá mais ao tratamento cirúrgico17. Dentre as vítimas de trauma nessa topografia (n=31) que apresentaram achados positivos (n=16), apenas uma foi submetida ao TNO devido a uma lesão hepática grau III, com evolução favorável. As demais (n=15) foram submetidas à laparotomias e todas foram terapêuticas. Já entre os pacientes cuja tomografia não apresentou sinal de lesões (n=15), dez foram submetidos ao TNO, havendo apenas uma falha do TNO por lesão grau I em íleo. Os outros cinco foram submetidos à laparotomias por indicações outras que os achados tomográficos, sendo uma terapêutica por lesão grau I em íleo e quatro não terapêuticas. Dessa forma, a sensibilidade e especificidade da tomografia para definição do manejo do trauma penetrante em abdome anterior mostrou-se confiável, como nos dados da literatura12,13.

Já nos pacientes com trauma em dorso/TTA costuma haver dúvida diagnóstica maior18, uma vez que a musculatura do dorso é um obstáculo muito maior do que o da parede abdominal anterior, fazendo com que nem sempre ocorra penetração da cavidade abdominal, levando assim a uma menor incidência de lesões intra-abdominais19. Tendo em vista esse desafio diagnóstico, foi observado na casuística apresentada que 70% (n=21) dos pacientes com trauma nessa topografia não apresentaram achados tomográficos. Dentre eles, 19 realizaram TNO com evolução favorável e dois foram submetidos à laparotomias por falha, sendo uma não terapêutica pela presença de hematoma retroperitoneal estável em zona II, sem necessidade de abordagem cirúrgica20, e uma terapêutica por lesão grau III em jejuno. Dentre os outros nove pacientes que apresentavam achados positivos na tomografia, quatro eram por trauma em fígado ou rim, permitindo TNO e evitando a realização de laparotomias não terapêuticas. Cinco pacientes foram submetidos à laparotomia, sendo todas terapêuticas. Assim, a tomografia também foi confiável em pacientes com trauma penetrante em dorso ou TTA. Ressaltamos que, em lesões em TTA, a tomografia é essencial pela possibilidade de direcionar o TNO de lesões de fígado com sucesso21,22.

O tempo necessário para a realização de uma tomografia está associado a uma maior mortalidade em pacientes que necessitam de tratamento cirúrgico10. Tendo isso em mente, observamos que nossa casuística apresentou uma mortalidade de 6,5% (quatro pacientes). Essa taxa foi condizente com os dados da literatura6. Porém nenhum óbito ocorreu durante a realização da tomografia, imediatamente após ela ou por falha do TNO. Todos os óbitos ocorreram no pós-operatório tardio por quadro séptico ou descompensação hemodinâmica. Dessa forma, a realização da tomografia na admissão do paciente dificilmente estaria relacionada à causa desses óbitos.

A literatura demonstra uma taxa de laparotomias desnecessária que varia entre 4,0% e 14%14,19. No total, se fossem realizadas laparotomias mandatórias para trauma abdominal penetrante nesse estudo de 61 pacientes, 39 (63,9%) teriam sido submetidos à laparotomias não terapêuticas. Com a realização seletiva da tomografia abdominal e o direcionamento para o TNO, esse número foi reduzido para cinco (8,2%) pacientes, evitando 34 laparotomias desnecessárias. Conclui-se que o uso da TC de abdome em vigência de estabilidade hemodinâmica e ausência de indicações mandatórias para laparotomia (peritonite, evisceração e empalamento) claramente reduziu a morbidade em vítimas de trauma abdominal penetrante.

A TC de abdome é um exame que, quando indicado de maneira criteriosa, pode ser realizado com segurança em pacientes com trauma abdominal penetrante. Esse estudo demonstra uma sensibilidade e uma especificidade adequadas do método para detecção de lesões traumáticas, o que permite que tratamentos menos agressivos possam ser realizados com segurança, reduzindo a morbimortalidade a que esses pacientes seriam expostos se realizadas laparotomias mandatórias.

 

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