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CBC - Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - Journal of the Brazilian College of Surgeons

Número: 45.2 - 14 Artigos; e1385

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http://www.dx.doi.org/10.1590/0100-6991e-20181385

Artigo Original

O impacto da terapia física descongestiva e da bandagem elástica no controle da dor de pacientes com úlceras venosas

The impact of decongestive physical therapy and elastic bandaging on the control of pain in patients with venous ulcers

Geraldo Magela Salomé; Lydia Masako Ferreira, TCBC-SP

Universidade do Vale do Sapucaí, Mestrado em Ciência da Saúde, Pouso Alegre, MG, Brasil

Endereço para correspondência

Geraldo Magela Salomé
E-mail: salomereiki@univas.edu.br / salomereiki@yahoo.com.br

Recebido em 10/12/2017
Aceito em 09/01/2018

Fonte de financiamento: Bolsa de Pós-Doutorado pela Capes

Conflito de interesse: nenhum

Resumo

OBJETIVO: avaliar a dor em indivíduos com úlceras venosas tratadas com bandagem elástica e com terapia física descongestiva.
MÉTODOS: foram estudados 90 pacientes, divididos em três grupos com 30 pacientes cada: grupo tratado com bandagem elástica e terapia física descongestiva; grupo tratado com bandagem elástica; e grupo tratado sem bandagem elástica e com curativo primário conforme o tipo de tecido e exsudato. Utilizou-se a Escala Numérica de Dor para quantificar a intensidade da dor e o Questionário de Dor de McGill para a avaliação qualitativa da dor.
RESULTADOS: na primei ra avaliação, todos os pacientes que participaram do estudo relataram dor intensa. Na quinta avaliação, a maioria dos pacientes tratados com bandagem elástica e terapia física descongestiva não relatou dor; a maioria dos pacientes do grupo da bandagem elástica relatou dor leve; e a maioria dos pacientes tratados apenas com curativo primário relatou dor leve a moderada. A maioria dos pacientes dos grupos bandagem elástica e curativo primário, nas cinco avaliações realizadas através do questionário de McGill, utilizou descritores dos grupos sensorial, afetivo, avaliativo e miscelânea para descrever a dor. Porém, na quarta e quinta avaliações, a maioria dos pacientes do grupo bandagem elástica e terapia física descongestiva não utilizaram nenhum dos descritores.
CONCLUSÃO: os pacientes tratados com terapia física descongestiva e bandagem elástica apresentaram melhora da dor a partir da terceira avaliação realizada.

Palavras-chave: Úlcera da Perna. Úlcera Varicosa. Bandagens Compressivas. Modalidades de Fisioterapia. Medição da Dor.

INTRODUÇÃO

Atualmente as feridas crônicas são consideradas uma epidemia mundial, atingindo cerca de 1% da população em geral1. Nos países ocidentais, representa aproximadamente 5% da população adulta. No Brasil, em média, 3% dos indivíduos apresentam esse tipo de ferida2,3.Segundo Körber et al.4, 80% das feridas crônicas são encontradas nos membros inferiores. Entre as causas mais frequentes destas feridas destacam-se a insuficiência venosa e a insuficiência arterial, seguidas por neuropatia, linfedema, traumas, artrite reumatoide, vasculite, anemia falciforme, osteomielite, tumores cutâneos, doenças infecciosas, entre outras.

O processo de reparação tecidual, especialmente da úlcera venosa, é demorado e com alto índice de recidivas5, o que leva estes pacientes a apresentarem alterações físicas, sociais, psicológicas e econômicas, que interferem em sua vida diária. Essas modificações no cotidiano do paciente, especialmente determinadas pela dor em pacientes portadores de úlceras venosas, repercutem negativamente na sua qualidade de vida5-8.

Como consequências podem surgir quadros de ansiedade e depres são que retardam ainda mais o processo de cicatrização da úlcera9-14.

O tratamento de úlceras venosas se baseia na avaliação adequada dos pacientes e da ferida, e na escolha correta do tipo de curativo de acordo com o aspecto da margem da ferida, o tamanho, a localização, o tipo de tecido e a presença de exsudato. A terapia compressiva e a terapia física descongestiva associada ao curativo vêm se mostrando adequadas para otimizar os resultados terapêuticos. Devemos ressaltar que a escolha do tipo de curativo primário também depende da avaliação do custo-benefício e tempo de uso15,16.

A terapia de compressão que implica na aplicação de pressão às extremidades inferiores é um componente fundamental para o tratamento da doença venosa e linfática crônica. Sua principal função é neutralizar a gravidade, que é um fator-chave para a perturbação do retorno venoso e linfático a partir da extremidade inferior e que tem como consequência a melhora da dor17. A terapia física descongestiva tem como objetivo criar diferenciais de pressão para promover o deslocamento da linfa e do fluido intersticial, visando à sua recolocação na corrente sanguínea, reabsorvendo os edemas e tratando diferentes patologias. Isso se consegue por meio de movimentos suaves em círculos com as mãos, aplicados sobre a área a ser tratada, de forma rítmica e lenta, que têm como consequência a diminuição do edema e a melhora da dor18.

Este estudo tem como objetivo avaliar a dor nos indivíduos com úlcera venosa tratadas com bandagem elástica e com terapia física descongestiva.

 

MÉTODOS

Estudo controlado, randomizado, analítico e prospectivo realizado no Ambulatório São João pertencente à Universidade do Vale do Sapucaí e no Ambulatório de Ferida do Centro Municipal de Educação em Diabetes, após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob o parecer número 689.079.

Foram estudados 90 pacientes, divididos em três grupos com 30 pacientes cada: grupo tratado com bandagem elástica e terapia física descongestiva; grupo tratado com bandagem elástica; e grupo tratado com curativo primário sem bandagem elástica, conforme o tipo de tecido e exsudato. Os critérios de inclusão foram: idade igual ou superior a 18 anos, índice tornozelo/braço entre 1,0 e 1,4, pacientes que não estavam fazendo uso de medicação para dor. Os critérios de exclusão foram: pacientes cujas feridas apre sentavam sinais clínicos de infecção. Foram ex cluídos do trabalho os pacientes que faltassem ao atendimento no ambulatório, aqueles que durante o estudo estivessem tomando medicação para dor e pacientes cuja ferida, durante estudo, apresentasse sinais clínicos de infecção ou alergia.

O trabalho foi realizado no período de setembro de 2015 a julho de 2017. A primeira coleta de dados era realizada no momento da inclusão do paciente no estu do e, depois, a cada oito dias, totalizando cinco consultas. Nestas consultas, a ferida era avaliada e trocado o curativo primário, mas os pacientes foram orientados a trocar o curativo secundário sempre que ocorresse a saturação.

Os pacientes foram randomizados por processo de envelopes selados e opacos e foram guardados na central de randomização. Um indivíduo independente gerou uma sequência de números randômicos, colocando-os um a um nos envelopes selados. Os pacientes foram sorteados de forma consecutiva, por meio da retirada do envelope e da alocação em um dos grupos. Todos os grupos foram avaliados diariamente pelos pesquisadores, e a indicação do curativo foi feita conforme avaliação clínica, ou seja, presença e quantidade de exsudato, tipo de tecido, sinais de infecção.

Nos grupos tratados com bandagem elástica, esta foi utilizada diariamente, e retirada somente para tomar banho. No grupo tratado com bandagem elástica e terapia física descongestiva, esta foi realizada três vezes por semana em dias alternados, com duração de 40 minutos cada sessão, sendo executada sempre pelo próprio pesquisador. A terapia foi realizada nessa ordem: elevação dos membros inferiores a 30°, drenagem linfática manual, compressão com bandagens elásticas até região abaixo dos joelhos e exercícios miolinfocinéticos, que são exercícios realizados sob compressão elástica do membro, no caso flexo-extensão dos tornozelos, joelhos e quadris, três vezes com 30 repetições.

A drenagem linfática manual dos membros inferiores teve início com a evacuação dos linfonodos inguinais, poplíteos e maleolares, seguindo com movimentos com pressão rítmica, lenta e suave, em torno de 30 a 40 mmHg, direcionando a linfa para um grupo de linfonodos mais próximos, no sentido caudal-cranial. Antes da drenagem linfática, foi efetuada a limpeza da úlcera e a lesão foi deixada sem curativo; a cobertura da úlcera foi colocada somente após o término da drenagem linfática. Nos casos em que a úlcera apresentou desenvolvimento de tecido desvitalizado, foi realizado desbridamento enzimático com papaína em gel a 10%, variando a concentração quando necessário, de acordo com a necessidade de cada paciente, até a remoção total dos tecidos desvitalizados. Após essa remoção, a aplicação da papaína era suspensa. É importante ressaltar que a técnica de curativo foi idêntica para todos os grupos.

Os participantes responderam ao questionário sobre dados sócio-demográficos. Para quantifi car a intensidade de dor foi utilizada a Escala Numérica de Dor, graduada de 0 a 10, em que 0 significa ausência de dor e 10 a pior dor já sentida. A intensidade de dor foi classificada como: ausência de dor (0), dor leve (1-3), mode rada (4-6) e intensa (7-10)19,20. A avaliação qualitativa da dor foi realizada com a aplica ção do Questionário de Dor de McGill. Esse questionário é constituído por palavras conhecidas como descritores, pois descrevem a sensação de dor que o paciente pode estar sentindo. Os descritores são organizados em quatro grandes grupos e em 20 subgrupos. Cada conjunto de subgrupos avalia um grupo. Os descritores abrangem as áreas: sensorial (subgrupo de 1 a 10), afetivo (subgrupo de 11 a 15), avaliativo (subgrupo 16) e miscelânea (sub grupo de 17 a 20)19,20. O grupo sensorial-discriminativo (subgrupos de 1 a 10) refere-se às propriedades mecâ nicas e térmicas de vividez e espaciais da dor; o grupo afetivo-motivacional (subgrupos de 11 a 15) descreve a dimensão afetiva nos aspectos de tensão, medo e res postas neurovegetativas; os descritores do componente cognitivo-avaliativo (subgrupo 16) permitem ao doente expressar a avaliação global da experiência dolorosa. Os subgrupos de 17 a 20 compreendem itens de miscelâ nea. Cada subgrupo é composto por dois a seis descrito res qualitativamente similares, mas com nuances que os tornam diferentes em termos de magnitude. Assim, para cada descritor corresponde um número que indica sua intensidade19,20.

A partir do questionário de McGill, pôde-se chegar às seguintes medidas: número de descritores escolhidos e índice de dor. O número de descritores escolhidos corresponde às palavras que o doente escolheu para explicar a dor. O maior valor possível é 20, pois o doente só pode escolher, no máximo, uma palavra por subgrupo.

O índice de dor é obtido com o somatório dos valores de intensidade dos descritores escolhidos. Estes índices podem ser obtidos no total e para cada um dos quatro componentes do questionário: padrão sensitivo, afetivo, avaliativo e subgrupo de miscelânea19,20.

A análise estatística foi realizada no SPSS 11.5. Para análise estatística foram utilizados os seguintes testes: teste de Friedman e teste do Qui-quadrado. Para todos os testes estatísticos foram considerados os níveis de significância de 5% (p=0,05).

 

RESULTADOS

As variáveis sócio-demográficas dos participantes podem ser vistas na tabela 1. Verifica-se que a maioria dos participantes era da cor bran ca, sexo feminino, idade acima dos 60 anos e alfabetizados. Com relação ao tempo de lesão, a maioria dos pacientes em todos os grupos tinha tempo de lesão acima de 11 anos. Não houve diferença estatística entre as variáveis.

 

 

Na tabela 2, podemos observar que, na primei ra avaliação, os pacientes que participaram da pesquisa relataram dor intensa. Na segunda, a maioria dos pacientes tratados com bandagem elástica e terapia física descongestiva relatou dor leve à moderada. Já os pacientes tratados com bandagem elástica relataram dor moderada e a maioria dos pacientes em tratamento com curativo primário sem bandagem elástica relatou dor intensa a moderada.

 

 

Na terceira ava liação, a maioria dos pacientes tratados com bandagem elástica e terapia física descongestiva relatou dor leve; no grupo da bandagem elástica, a maioria relatou dor moderada; e a maioria dos pacientes tratados com curativo primário sem bandagem elástica relatou dor moderada.

Na quarta avaliação, a maioria dos pacientes tratados com bandagem elástica e terapia física dos tratados com bandagem elástica e terapia física descongestiva não relatou dor; no grupo da bandagem elástica, a maioria relatou dor leve; e a maioria dos pacientes tratados com curativo primário sem bandagem elástica relatou dor moderada.

Na quinta avaliação, a maioria dos pacientes tratados com bandagem elástica e terapia física descongestiva não relatou dor; no grupo da bandagem avaliados através do questionário de McGill, relatou os elástica, a maioria relatou dor leve; e a maioria dos descritores sensorial, afetivo, avaliativo e miscelânea. pacientes tratados com curativo primário sem bandagem Porém, na quarta e quinta avaliações, a maioria dos elástica relatou dor leve à moderada. pacientes do grupo bandagem elástica e terapia física

A tabela 3 possibilita observar que a maioria dos pacientes dos grupos bandagem elástica e curativo primário, da primeira à quinta avaliação, ao serem avaliados através do questionário de McGill, relatou os descritores sensorial, afetivo, avaliativo e miscelânea. Porém, na quarta e quinta avaliações, a maioria dos pacientes do grupo bandagem elástica e terapia física descongestiva não relatou nenhum dos descritores. Todas as variáveis apresentaram significância estatística.

 

 

DISCUSSÃO

O aumento do número de pacientes com feridas na população é um fato conhecido pelos profissionais de saúde e tem proporcionado várias discussões sobre o assunto. O cuidado com as feridas é um grande desafio a ser enfrentado cotidianamente, tanto pelo paciente quanto pelos cuidadores e familiares. Muitas vezes a família e a equipe de saúde não estão preparadas para ajudar e compreender todos os aspectos e as dificuldades que surgem para o paciente21-23.

Entre os parti cipantes deste estudo, verificouse predomínio de mulheres e idosos. Infere-se que a ocorrência de úlcera venosa no sexo fe minino esteja associada a fatores hormonais, à gravidez, ao puerpério e à maior incidência de veias varicosas, o que pode favorecer o surgimento da insuficiência venosa crônica24-26. Com relação ao tabagismo, a maioria dos participantes do estudo era fumante. Sabe-se que o fumo prejudica a oxigenação dos tecidos, diminui a resistência do organismo, deixando-o mais suscetível às infecções, e retarda a cicatrização. Além disso, o tabagismo altera a síntese de colágeno, dificultando a cicatrização de feri das. A nicotina produz vasoconstrição, que aumenta o risco de isquemia e de desenvolvimento de úlceras; quando já existentes, as úlceras apresentam dificuldade na cicatrização. Nesses casos, o processo celular é interrompido e funções anormais decorrem de fatores sistêmicos, locais ou ambos no processo da cicatrização27.

A dor deve ser avaliada considerando-se as características de cada indivíduo ou grupo de pacientes que reúnem as mesmas condições clínicas. Além disso, o estado clínico e a causa da dor, como traumas, úlceras e queimaduras, exigem avaliação cuidadosa a fim de que as intervenções necessárias para cada caso sejam devidamente implementadas28. Neste estudo, os pacientes, em todos os grupos, relataram dor intensa na primei ra avaliação. Já na quinta avaliação, a maioria dos pacientes dos tratados com bandagem elástica e terapia física descongestiva não relatou dor, enquanto que a maioria dos pacientes com bandagem elástica relatou dor leve e a maioria dos pacientes tratados com curativo primário sem bandagem elástica relatou dor leve à moderada. A dor em feridas decorre da lesão tecidual e a percepção da dor depende de inúmeros fatores relacionados ao paciente, ao tipo de ferida, à quantidade e à intensidade de estímulos externos. A pele é ricamente inervada, o que lhe confere a capacidade de captar vários tipos de estímulos, e a presença de infecção e necrose agrava o processo doloroso das feridas. A dor crônica pode ser considerada como a perpetuação da dor aguda, não tem função biológica de alerta e gera sofrimento. Em geral, não ocorrem respostas neurovegetativas como as encontradas na dor aguda, sendo essas decorrentes da adaptação dos sistemas neuronais29-32.

A dor causa desconforto, influencia na adesão ao tratamento e interfere na qualidade de vida do paciente com úlcera venosa. A dor pode ocasionar dificuldade de locomoção, mudança de humor e alteração do sono. A dor é um sintoma muito frequente em pacientes com úlcera venosa e sua preva lência varia entre 80 e 96% nesse grupo de pessoas. Ela pode ser persistente e/ ou ser exacerbada durante as trocas de curativo. A dor pode também influenciar negativamente a cicatrização, pois o estímulo doloroso está associado à li beração de mediadores inflamatórios que potencialmente reduzem a reparação tecidual e a regeneração33,34. No presente estudo, a maioria dos pacientes durante a primeira à quinta avaliação, ao serem avaliados através do questionário de McGill, descreveram a dor utilizando descritores dos grupos sensorial, afetivo, avaliativo e miscelânea. Porém, na quarta e quinta avaliações, os pacientes do grupo bandagem elástica e terapia física descongestiva não relataram nenhum descritor, em contraste aos pacientes dos outros grupos.

A terapia compressiva existente no mercado são as ataduras elásticas, fabricadas com fibras elásticas que fornecem compressão durante a realização do movimento e do repouso. Durante a deambulação, os músculos da panturrilha se contraem, a bandagem se expande, dissipando a força exercida pela contração dessa musculatura e favorecendo o retorno venoso. Os efeitos da compressão na microcirculação incluem a aceleração do fluxo sanguíneo nos capilares, redução da filtragem capilar e aumento da reabsorção pelo aumento da pressão do tecido, melhorando a drenagem, tendo como consequência a diminuição do edema, melhora da dor e a cicatrização da úlcera35-40.

A drenagem linfática manual como técnica para auxiliar o retorno venoso é essencial para o uso da terapia de compressão, uma vez que ela aumenta a taxa da cicatrização de úlceras venosas, quando comparada ao tratamento sem compressão, visto que age tanto na microcirculação quanto na macrocirculação, diminuindo o refluxo patológico durante a deambulação e aumentando o volume de ejeção durante a ativação dos músculos da panturrilha, o que favorece a reabsorção do edema e melhora a drenagem linfática24.

Os resultados deste estudo permitiram concluir que os pacientes tratados com terapia física descongestiva e bandagem elástica apresentaram melhora da dor na quinta avaliação realizada.

 

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