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CBC - Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - Journal of the Brazilian College of Surgeons

Número: 45.2 - 14 Artigos; e1614

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http://www.dx.doi.org/10.1590/0100-6991e-20181614

Artigo Original

Estado inflamatório e nutricional em pacientes submetidos à ressecção cirúrgica de tumores do trato gastrointestinal

Inflammatory and nutritional statuses of patients submitted to resection of gastrointestinal tumors

Ana Valéria Gonçalves Fruchtenicht; Aline Kirjner Poziomyck; Audrey Machado dos Reis; Carlos Roberto Galia; Georgia Brum Kabke; Luis Fernando Moreira, TCBC-RS

Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Programa de Pós-Graduação em Ciências Cirúrgicas, Porto Alegre, RS, Brasil

Endereço para correspondência

Luis Fernando Moreira
E-mail: lufmoreira@hcpa.edu.br / anavaleria.1012@hotmail.com

Recebido em 30/01/2018
Aceito em 13/03/2018

Fonte de financiamento: FIPE HCPA, Fundo de Pesquisa e Programa de Pós-Graduação em Ciências Cirúrgicas, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil

Conflito de interesse: nenhum

Resumo

OBJETIVO: avaliar a associação entre o estado nutricional e inflamatório em pacientes com câncer do trato gastrointestinal submetidos à ressecção cirúrgica e identificar variáveis preditoras de mortalidade nestes pacientes.
MÉTODOS: estudo prospectivo de 41 pacientes com câncer do trato gastrointestinal submetidos à cirurgia entre outubro de 2012 e dezembro de 2014. O estado nutricional foi avaliado por métodos subjetivos e objetivos. A resposta inflamatória e o prognóstico foram avaliados através do Escore Prognóstico de Glasgow modificado (mGPS), razão Neutrófilo/Linfócito (NLR), Índice Nutricional Prognóstico de Onodera (mPNI), Índice Inflamatório Nutricional (INI) e razão Proteína C-reativa/Albumina (mPINI).
RESULTADOS: metade dos pacientes estava desnutrida e 27% apresentavam-se em risco nutricional. Associação positiva foi encontrada entre percentual de perda de peso (%PP) e os marcadores NLR (p=0,047), mPINI (p=0,014) e INI (p=0,015) e os níveis séricos de albumina (p=0,015), INI (p=0,026) e mPINI (p=0,026) se associaram significativamente às categorias da ASG-PPP. Na análise multivariada, a albumina foi o único marcador inflamatório independentemente relacionado ao óbito (p=0,004).
CONCLUSÃO: marcadores inflamatórios foram significativamente associados com a desnutrição, demonstrando que quanto maior a resposta inflamatória, piores foram os escores da ASG-PPP (B e C) e maior o %PP nesses pacientes. No entanto, mais estudos, com o objetivo de melhorar resultados cirúrgicos e determinar o papel desses marcadores como preditores de mortalidade são necessários.

Palavras-chave: Neoplasias Gastrointestinais. Estado Nutricional. Inflamação. Mortalidade.

INTRODUÇÃO

O câncer se consolidou como problema de saúde pública em todo o mundo, sendo inquestionável que o crescimento acentuado da sua incidência representa uma crise para os sistemas de saúde de diversos países1. A desnutrição, altamente evidenciada quando a neoplasia atinge o trato gastrointestinal (TGI), está associada à diminuição da resposta ao tratamento específico e à qualidade de vida, com maiores riscos de infecção pósoperatória e aumento na morbimortalidade2. Diversos métodos e ferramentas de avaliação nutricional têm sido propostos ao longo dos anos com o intuito de detectar precocemente a desnutrição. No entanto, não há padrão-ouro de avaliação nutricional estabelecido para determinar o estado nutricional em pacientes com câncer, uma vez que a avaliação é altamente variável na prática clínica devido a um grande número de alterações metabólicas que afetam esses pacientes de maneiras diferentes3.

Há uma crescente evidência de que a resposta inflamatória sistêmica associada ao câncer possui uma grande influência sobre os resultados relacionados á doença4. Vários métodos prognósticos para diferentes tipos de câncer são derivados de uma combinação de diversos marcadores bioquímicos pré-existentes, simples de usar, facilmente mensurados e, frequentemente, disponíveis na prática clínica. Por outro lado, os marcadores inflamatórios têm sido consistentemente estudados devido à fácil e potencial aplicação para o prognóstico do câncer, como o Escore Prognóstico de Glasgow modificado (mGPS), a Razão de Neutrófilo/Linfócito (NLR), o Índice Nutricional Prognóstico de Onodera (mPNI), Índice Inflamatório Nutricional (INI) e a versão adaptada do Índice Prognóstico Inflamatório e Nutricional (mPINI). Tais marcadores e instrumentos baseados em inflamação poderiam ser ferramentas úteis para avaliar o estado nutricional em pacientes com câncer, partindo-se da premissa de que esses pacientes estão em estado persistente de inflamação crônica, fator que contribui para a depleção nutricional e para o desenvolvimento de caquexia5. Portanto, reconhecer os efeitos da inflamação sistêmica na depleção nutricional poderia permitir estratégias nutricionais apropriadas, com o objetivo de prevenir a perda progressiva de peso5,6, reverter o quadro clínico por meio de intervenção nutricional adequada e direcionada7 e minimizar ou até mesmo eliminar a morbimortalidade decorrente8.

Desta forma, o principal objetivo deste estudo foi avaliar a associação entre o estado nutricional e inflamatório em pacientes com câncer do TGI submetidos à ressecção cirúrgica, bem como identificar variáveis preditoras de mortalidade em tais pacientes.

 

MÉTODOS

Estudo prospectivo de 41 pacientes (20 mulheres e 21 homens), com média de idade (±SD) de 59 anos (±12), atendidos no Serviço de Cirurgia do Ambulatório de Neoplasias Gastrointestinais do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA/UFRGS), no período de outubro de 2012 a dezembro de 2014. Este trabalho pertence à linha de pesquisa de tumores gastrointestinais do Grupo de Pesquisa de Cirurgia Oncológica (SSORG - Southern Surgical Oncology Research Group) e foi aprovado pelo comitê de Ética em Pesquisa (HCPA/UFRGS) sob o número de protocolo IRB #13-0520.

Foram incluídos pacientes maiores de 18 anos de idade, com diagnóstico de câncer gastrointestinal em diferentes estágios clínicos9, com indicação de tratamento cirúrgico. Todos eram capazes de comunicação e entendimento e consentiram por escrito a participação no estudo. Pacientes com histórico prévio de tratamento antineoplásico ou ainda pacientes em vigência de tratamento quimioterápico e radioterápico foram excluídos, bem como aqueles com outras doenças imunológicas ou catabólicas, tais como doença renal crônica e doenças autoimunes.

Todos os pacientes tiveram seu estado nutricional avaliado durante a consulta ambulatorial pré-operatória através da ferramenta de avaliação subjetiva global produzida pelo paciente (ASG-PPP). Variáveis antropométricas clássicas também foram registradas, incluindo o peso corporal atual (PA) e a altura, percentual de perda de peso (%PP) e índice de massa corporal (IMC). Os resultados da ASG-PPP foram classificados como A (bem nutrido), B (moderadamente desnutrido) e C (gravemente desnutrido)10. O IMC foi classificado segundo as tabelas propostas pela OMS11 e por Lipschitz et al.12 para pacientes adultos e idosos, respectivamente. O %PP foi calculado de acordo com a fórmula: [(peso usual - peso atual) x 100/peso usual] e classificados conforme Blackburn & Bistrian13.

Para avaliação do estado inflamatório e prognóstico, foram considerados marcadores inflamatórios como o Escore Prognóstico de Glasgow modificado (mGPS), Razão de Neutrófilo/Linfócito (NLR), Índice Nutricional Prognóstico de Onodera (mPNI), Índice Inflamatório Nutricional (INI) e a versão adaptada do Índice Prognóstico Inflamatório e Nutricional (mPINI). Os exames laboratoriais, como PCR, albumina, neutrófilos e linfócitos, necessários para classificação dos marcadores, foram solicitados no momento da entrevista pré-operatória e os resultados foram resgatados dos prontuários eletrônicos.

Níveis de albumina <35g/L e PCR>10mg/L na amostra foram considerados alterados. Para classificação de mGPS, albumina e PCR foram avaliados e a pontuação foi definida com base na combinação dos resultados. Pacientes com PCR elevada (>10mg/L) e hipoalbuminemia (<35g/L) receberam pontuação igual a 2, associada a pior prognóstico. Pacientes com apenas PCR sérica alterada (>10mg/L) receberam pontuação igual a 1 e aqueles sem alterações nestes valores (PCR sérica £10mg/L e albumina ≥35g/L) receberam pontuação igual 04. Para classificação de NLR (definida como a razão da contagem absoluta de neutrófilos pela contagem absoluta de linfócitos), valores ≥5 foram considerados valores anormais14.

A equação de mPNI foi calculada pela fórmula: 10 x concentração de soro de albumina (g/dL) + 0,005 x contagem de linfócitos (mm3). Em termos de referência, valores <40 foram relacionados ao pior prognóstico15. O INI, calculado com base na razão albumina/PCR, considera que pacientes bem nutridos (ASG A) possuem valores para INI=1,25, ao passo que pacientes desnutridos (ASG C) possuem valores para INI=0,106. A versão adaptada do Índice Prognóstico Inflamatório e Nutricional (mPINI), determinada através da razão PCR/albumina, classificou os pacientes como tendo nenhum risco (<0,4), baixo risco (0,4 a 1,2), risco moderado (1,2 a 2,0) ou alto risco (>2) de complicações infecciosas e inflamatórias16. Para a taxa de mortalidade, o óbito foi verificado por meio do prontuário eletrônico ou por contato telefônico com familiares dos pacientes, quando não disponível em prontuário. O tempo médio de seguimento foi de 1,5 anos (30 dias a 4 anos).

Para análise estatística, devido ao pequeno tamanho da amostra, os grupos com escores 1 e 2 do mGPS, associados a pior prognóstico, foram agrupados e comparados com o grupo escore 0. O mesmo foi realizado para a ASG-PPP, na qual os pacientes classificados como graus B e C foram considerados desnutridos, ao passo que os pacientes classificados como grau A foram considerados bem nutridos.

As variáveis quantitativas foram descritas por média e desvio padrão ou mediana e amplitude interquartílica. Para comparação de médias, utilizou-se o teste t de student para amostras independentes e, em caso de assimetria, o teste de Mann-Whitney. As variáveis qualitativas foram descritas através de frequências absolutas e relativas. Na comparação de proporções entre os grupos, o teste qui-quadrado de Pearson ou exato de Fisher foram aplicados. Para avaliar a associação entre as variáveis quantitativas e ordinais, os testes de correlação linear de Pearson ou Spearman foram utilizados, respectivamente. Para controlar fatores de confusão em relação ao óbito e à desnutrição pela ASG-PPP, utilizou-se o modelo de Regressão de Poisson. Como medida de efeito, foi calculado o Risco Relativo (RR) com os respectivos intervalos de confiança em 95%. O critério para a inclusão de uma variável no modelo multivariado foi condicionado a um valor p<0,20 na análise bivariada. No modelo multivariado para desnutrição, cada marcador foi considerado isoladamente para controle do efeito de multicolinearidade e o risco das demais variáveis foi calculado em relação ao melhor preditor. O nível de significância adotado foi de 5% (p£0,05) e os dados foram analisados com o programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versão 18.0.

 

RESULTADOS

Do total de 41 pacientes incluídos, 29 (71%) possuíam tumores de TGI superior (TGIS) e 12 (29%) de TGI inferior (TGII). Entre os tumores mais comuns, 14 (34%) localizavam-se no estômago, 12 (29%) no cólon e 11 (27%) no esôfago. A caracterização da amostra pode ser visualizada na tabela 1.

 

 

A maior parte dos pacientes apresentou a doença em estágios clínicos avançados, com 34 (83%) nos estágios III/IV. Vinte e cinco (61%) pacientes morreram durante o período pós-cirúrgico. O tempo médio (variação) de óbito foi de dez meses (um dia a dois anos) e o tempo médio (md) de internação foi de 17 (10 a 24) dias, sem relação com mortalidade nestes pacientes (p=0,702).

De acordo com a avaliação do estado nutricional pela ASG-PPP, quase a metade dos pacientes era de desnutridos (49%) ou em risco de desnutrição (27%) (classificação dos subgrupos em C e B, respectivamente), ao passo que o estado nutricional avaliado pelo IMC detectou apenas 24% dos pacientes como desnutridos.

Elevada prevalência de inflamação sistêmica representada pelos valores alterados de PCR (70%) e um elevado risco de complicações representadas por mPINI (73%) foram encontrados. Em relação aos demais marcadores inflamatórios, tanto mGPS (1 e 2) quanto mPNI (<40) tiveram resultados alterados na população estudada (70% e 56%, respectivamente).

Associações estatisticamente significativas entre %PP em três meses com NLR (rs=0,334; p=0,047), %PP aos seis meses com mPINI (rs=0,422; p=0,014) e INI (rs= -0,420; p=0,015) foram encontradas, demonstrando que quanto mais alterados eram os valores dos marcadores inflamatórios, maior era o percentual de perda ponderal ao longo dos meses (Figura 1).

 


Figura 1. Associação entre marcadores inflamatórios e o %PP.

 

Nenhuma associação estatisticamente significativa foi encontrada entre a ASG-PPP e os marcadores mGPS (p=0,090), NLR (p=0,432) e mPNI (p=0,417). Em contrapartida, os marcadores INI (p=0,026), mPINI (p=0,026) e albumina (p=0,015) se associaram significativamente às categorias da ASG-PPP (Tabela 2).

 

 

Observou-se uma associação estatisticamente significativa entre mortalidade e estadiamento tumoral (p=0,008), IMC (p=0,021), ASG-PPP (p=0,030) e %PP em um mês (p=0,002), três meses (p=0,003) e seis meses (p=0,014). Entretanto, não foi encontrada associação entre os marcadores inflamatórios e desfecho de mortalidade na análise bivariada (Tabela 3).

 

 

O NLR foi o marcador que mais se correlacionou ao óbito. Valores de NLR significativamente mais elevados foram encontrados nos casos de morte (p=0,033), comparando-se pacientes que morreram (md=5,12) com aqueles que não morreram (md=2,95). Após análise multivariada, no entanto, NLR não permaneceu estatisticamente significativo (NS) como preditor de mortalidade (p=0,139). Na análise multivariada para avaliar fatores independentemente associados com o óbito, estadiamento tumoral (p=0,001) e albumina (p=0,004) foram os únicos preditores independentes de mortalidade (Tabela 4).

 

 

DISCUSSÃO

A desnutrição foi altamente prevalente nos pacientes incluídos nesse estudo. Segundo a avaliação subjetiva global (ASG-PPP), 76% dos pacientes eram desnutridos ou estavam em risco de desnutrição (categorias B e C), ao passo que IMC detectou menos de um quarto dos pacientes desnutridos. Resultado similar foi encontrado em estudo prévio (n=30) que avaliou préoperatoriamente pacientes com tumores de TGI, onde a ASG-PPP detectou 83% de desnutrição e IMC foi capaz de detectar a desnutrição em apenas 40% dos pacientes16. Em outro estudo conduzido com 51 pacientes com câncer colorretal em estágio avançado, a ASG-PPP foi capaz de detectar 56% dos pacientes desnutridos ou em risco nutricional, ao passo que IMC não foi considerado uma medida sensível pelos autores17.

Embora o IMC seja uma medida corriqueiramente utilizada na avaliação do estado nutricional, incluindo de pacientes cirúrgicos e oncológicos, tais resultados demonstram que este, isoladamente, pode não ser confiável para avaliar desnutrição, em virtude de não ser uma ferramenta apropriada para diferenciar componentes corporais16,18. No presente estudo, os resultados para IMC não foram estatisticamente significativos em análise multivariada para avaliar fatores independentes associados com a desnutrição pela ASG-PPP (RR 0,98; IC 95% 0,93-1,04; p=0,491).

Devido à inadequação de diversos métodos de avaliação do estado nutricional quando utilizados isoladamente, estudos tem surgido com o objetivo de combinar as medidas de avaliação, como dados antropométricos, laboratoriais e ferramentas subjetivas, com o intuito de aumentar a sensibilidade e especificidade dos métodos de avaliação, o que permitiria avaliar e traçar estratégias nutricionais mais adequadas para esses pacientes18.

Recentemente, estudos têm demonstrado uma importante associação entre a depleção nutricional e a inflamação em pacientes com câncer4-6,14,16,17,19-22, incluindo tumores do TGI. Uma vez que pacientes com câncer estão em constante estado de inflamação, e considerando o papel dessa inflamação sistêmica na progressiva perda de peso e de massa muscular, a caquexia do câncer pode ser identificada pela presença e pela alteração de certos marcadores inflamatórios5-7. No nosso estudo, diversos marcadores inflamatórios estavam alterados, principalmente em pacientes com elevada perda de peso e desnutridos, demonstrando que, à medida que os valores dos marcadores eram inadequados, pior era a inflamação e maior era o %PP. Lima et al.16 e Costa et al.19 avaliaram a associação entre %PP e diferentes marcadores inflamatórios em pacientes com tumores de TGI, e encontraram uma associação positiva entre %PP e diferentes marcadores, incluindo mPINI (p<0,05 e p=0,002, respectivamente). No entanto, ainda são poucos os estudos que avaliaram a associação entre marcadores inflamatórios e métodos de avaliação nutricional. Ademais, outros estudos que avaliaram tais associações não as fizeram em populações exclusivas de pacientes com tumores do TGI, o que pode comprometer a comparação e extrapolação dos dados6,14.

Tanto o mGPS quanto o NLR têm sido propostos como marcadores da resposta inflamatória e preditores de prognóstico em procedimentos cirúrgicos23, e a associação entre esses marcadores com o estado nutricional foi avaliada previamente14,22. Um estudo asiático recente com 64 pacientes com câncer esofágico encontrou forte associação entre o estado nutricional pela ASG-PPP e os escores de desempenho. No entanto, tal associação foi considerada fraca em relação aos escores prognósticos, como o GPS22. Por outro lado, em um estudo incluindo pacientes com diferentes tipos de câncer em estágio avançado (n=114), os autores encontraram que 60% dos pacientes desnutridos pela ASG-PPP apresentaram elevado mGPS quando comparados aos bem nutridos (p=0,046). Embora em nosso estudo 79% dos pacientes desnutridos possuíam mGPS elevado em comparação com pacientes bem nutridos, essa diferença não foi significativa. O mesmo ocorre para NLR, já que os autores encontraram associação significativa entre as categorias da ASG-PPP com o marcador inflamatório, o que não foi evidenciado neste trabalho, e que pode ser justificado pelo fato de que em nosso estudo, apenas pacientes com tumores de TGI foram incluídos, ou ainda, pelo tamanho da amostra14.

Quando realizada a associação da ASG-PPP com marcadores inflamatórios, apenas INI, mPINI e albumina se associaram significativamente às categorias da avaliação subjetiva. O Índice Inflamatório Nutricional (INI) foi desenvolvido com o intuito de investigar a relação do estado inflamatório com o estado nutricional. No presente estudo, pacientes desnutridos possuíam valores significativamente mais baixos para INI quando comparados aos bem nutridos, resultado similar ao demonstrado em estudo conduzido por Alberici et al.6.

Considerada alternativa para a simplificação da fórmula original do Índice Prognóstico Inflamatório e Nutricional (PINI), a razão de PCR/albumina (mPINI) também foi previamente avaliada com o objetivo de determinar a associação entre o estado nutricional e a resposta inflamatória sistêmica em pacientes com câncer gastrointestinal16,19. No nosso estudo, os escores da ASG-PPP se associaram significativamente a mPINI e albumina, demonstrando que pacientes desnutridos possuíam elevado risco de complicações e valores mais baixos de albumina quando comparados àqueles bem nutridos, similarmente ao demonstrado em estudo incluindo pacientes com tumores de TGI (n=30) conduzido por Lima et al.16 em que pacientes considerados desnutridos pela subjetiva global possuíam valores significativamente elevados de mPINI (p=0,014), bem como valores mais baixos de albumina (p=0,017) em comparação àqueles bem nutridos.

A PCR é considerada um importante marcador de resposta inflamatória sistêmica expressada por algumas células tumorais. Valores elevados de PCR têm sido demonstrados como marcador fidedigno do potencial de malignidade e de prognóstico reservado em diversos tumores sólidos24. Alguns estudos encontraram associação positiva entre os níveis alterados de PCR e de perda ponderal em pacientes com tumores do TGI16,19,25. Neste estudo, embora os valores de PCR estivessem alterados na maioria dos casos, a associação entre PCR, desnutrição e mortalidade não ficou evidenciada, principalmente devido à sua alta variabilidade ou ainda devido ao pequeno número de subgrupos. Por outro lado, em estudo realizado por Read et al.17 em pacientes com câncer colorretal em estágio avançado, inicialmente uma correlação positiva foi encontrada entre a ASG-PPP e PCR (r=0,430; P=0,003). No entanto, quando dois 'outliers' foram removidos, a associação não permaneceu significativa (r=0,278; P=0,065).

Embora inicialmente proposto como um reflexo do estado nutricional de pacientes com neoplasias do TGI, é provável que mPNI reflita o grau de inflamação sistêmica que acomete o paciente oncológico. Pinato et al.26 sugeriram a necessidade de correlacionar mPNI com instrumentos de avaliação nutricional amplamente utilizados em pacientes oncológicos, como a ASG-PPP, objetivando melhorar os resultados. Este estudo realizou essa associação e, embora os valores de mPNI estivessem anormais na amostra, principalmente nos pacientes desnutridos, essa associação não foi estatisticamente significativa.

Como esperado, elevada mortalidade em pacientes com tumores gastrointestinais em estágios mais avançados da doença foi evidenciada, semelhantemente a estudo prévio em câncer de esôfago (n=141), em que o estadiamento tumoral (TNM) foi independentemente associado ao pior prognóstico em análise multivariada (p<0,0001)27. Marcadores inflamatórios têm sido utilizados para estimar o prognóstico em longo prazo, tais como sobrevida global e sobrevida livre de doença em pacientes com câncer, e têm sido demonstrados como preditores efetivos de prognóstico em pacientes com tumores do TGI, incluindo esôfago, estômago, pâncreas e cólon15,23,28-30. No entanto, a literatura é escassa quanto à utilização desses marcadores como preditores de desfechos em curto prazo e morbimortalidade, sendo os resultados ainda contraditórios entre os estudos27,31-34.

A hipoalbuminemia pode ser considerada evento consequente da inflamação sistêmica e está associada a pior prognóstico em pacientes com câncer35. Com exceção da albumina, nenhum outro marcador inflamatório em nosso estudo foi preditor de mortalidade na análise multivariada. Resultado semelhante foi descrito por Poziomyck et al.34 em pacientes com câncer gástrico (n=44), nos quais a albumina foi altamente capaz de predizer mortalidade em 30 dias (p=0,026). Albumina tem sido amplamente utilizada como medida do estado nutricional e inflamatório de pacientes com câncer. Níveis de albumina pré-operatória alterados têm provado ser melhor preditor de mortalidade pós-cirurgia para vários tipos de câncer, incluindo tumores de TGI. No entanto, este marcador não é um indicador seguro de avaliação nutricional, em virtude de seus resultados serem influenciados por fatores não nutricionais6,7.

Neste estudo foi encontrada elevada prevalência de desnutrição e inflamação sistêmica em pacientes com câncer do TGI submetidos à ressecção cirúrgica. Os resultados demonstraram associação significativa entre estado nutricional e marcadores inflamatórios, evidenciada pelos piores escores de ASG-PPP e percentual de perda ponderal, além da elevada resposta inflamatória. Em relação à mortalidade, apenas a albumina e o estadiamento tumoral foram independentemente relacionados ao óbito na população. Devido à escassez de estudos que associam marcadores inflamatórios com métodos de avaliação nutricional, como ASG-PPP, por exemplo, e de estudos que avaliaram o uso desses marcadores para desfechos de mortalidade, mais pesquisas são necessárias para melhor comparar e discutir tais resultados adequadamente.

 

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