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CBC - Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - Journal of the Brazilian College of Surgeons

Número: 45.4 - 14 Artigos; e1952

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Carta ao Editor

Réplica à carta ao editor

Replication (Letter to the Editor)

Elcio Shiyoiti Hirano, TCBC-SP; Cecília Araújo Mendes

Universidade Estadual de Campinas

Endereço para correspondência

Carlos Augusto Metidieri Menegozzo
E-mail: carlosmenegozzo@gmail.com; carlos.menegozzo@hc.fm.usp.br

Recebido em 10/07/2018
Aceito em 15/07/2018

Fonte de financiamento: nenhuma.

Conflito de interesse: nenhum.

RÉPLICA

Em sua Carta ao Editor, "Como reduzir complicações relacionadas à drenagem pleural utilizando uma técnica guiada por ultrassom", os autores atestam que o método tem demonstrado benefícios no campo da urgência e da emergência médicas.

O estudo realizado por Mendes e Hirano1 teve como objetivo identificar as complicações da drenagem torácica pós-trauma atendidos no HC Unicamp e encaminhados de outros locais. Foram aplicadas as diretrizes do ATLS2 nos traumatizados que tiveram o seu primeiro atendimento inicial pela Disciplina de Cirurgia do Trauma da Unicamp.

Em estudo3 em que a maioria dos pacientes (85%) foi encaminhada de hospitais de baixa complexidade com drenagem torácica pós-trauma para um Centro de Referência, foi descrita a lesão de artéria intercostal como uma das complicações, e os autores constataram que nestes casos não foi seguida a técnica recomendada no protocolo (ATLS)2 para traumatizados, tendo sido utilizado um trocater para inserção do dreno.

Salamonsen et al.4 realizaram um estudo em pacientes não traumatizados com modo doppler da ultrassonografia com objetivo de localizar vasos no espaço intercostal para serem evitados durante a toracocentese, mas o método foi descrito em posição pronada, realizada por médicos especialistas e os locais examinados foram no dorso a partir da linha axilar posterior. Este estudo identificou a presença da artéria intercostal posterior (AIP) em 86% das avaliações. Portanto, o estudo não se relaciona com o local recomendado para drenagem torácica no traumatizado, que é no quinto espaço intercostal entre a linha axilar média e anterior2. A AIP tem em torno de 3mm de diâmetro perto da sua origem na aorta e, conforme direciona-se anteriormente, torna-se mais próxima da borda costal inferior do espaço intercostal5, ficando mais protegida.

Autores6,7 demonstram que o exame ultrassonográfico auxilia a determinação do espaço intercostal favorável para drenagem torácica, diminuindo a ocorrência de complicações no atendimento intra-hospitalar. Entretanto, no dia a dia, os centros de referências de Trauma recebem pacientes pelo Atendimento Pré-Hospitalares ou de unidades de menor complexidade (por exemplo UPA, PA), onde o equipamento de ultrassonografia pode não estar disponível, cenário que pode contribuir para o risco de iatrogenias.

Mendes e Hirano1 demonstraram uma taxa de complicação geral da drenagem torácica após trauma de 26,5%. E, quando analisaram os realizados no Centro de Referência, a taxa foi de 17,9%. Os pacientes que tiveram o primeiro atendimento inicial neste centro seguiram os protocolos2 e foram submetidos ao eFAST, seguido de avaliação por tomografia computadorizada (TC) multislice. Neste estudo as complicações maiores foram diagnosticadas/suspeitadas pela TC, pois já chegaram encaminhados com drenagem torácica prévia.

Jenkins et al.8 avaliaram o uso da ultrassonografia para confirmação do posicionamento do dreno dentro do espaço pleural. Esse estudo define como correto posicionamento do dreno quando este é visto transpondo a pleura parietal, mas não afirma no método se esta avaliação é feita durante o procedimento. Outro detalhe, se a avaliação ultrassonográfica ocorreu simultaneamente durante a introdução do dreno pela parede torácica, a identificação conjunta com o material cirúrgico utilizado poderia ser descrita nos resultados. A pinça de metal é passível de ser demonstrada na imagem do exame ultrassonográfico9.

Não há dúvidas de que a ultrassonografia tem ganhado espaço tanto no auxílio diagnóstico como em procedimentos médicos, colaborando para um melhor prognóstico e menor ocorrência de complicações. Em comparação ao exame radiográfico simples de tórax, a ultrassonografia fornece melhor confirmação do dreno no espaço intercostal após o procedimento.

Mas, existem duas limitações para o método: disponibilidade do equipamento e curva de aprendizado. Independente disto, a tecnologia agregada aos novos conhecimentos (pesquisados ou compartilhados) tem como objetivo proporcionar um atendimento de qualidade, o que torna importante o conhecimento da epidemiologia global e local para elaboração de protocolos institucionais. Os procedimentos médicos têm risco de complicações que devem ser prevenidas e, para tanto, é necessário conhecê-las.

 

REFERÊNCIAS

1. Mendes CA, Hirano ES. Predictors of chest drainage complications in trauma patients. Rev Col Bras Cir. 2018;45(2):e1543.

2. Advanced Trauma Life Suport-ATLS®. Student Course Manual. The Committee on Trauma. 10th ed. Chicago: American College of Surgeons; 2018.

3. Kong VY, Clarke DL. The spectrum of visceral injuries secondary to misplaced intercostal chest drains: Experience from a high volume trauma service in South Africa. Injury. 2014;45(9):1435-9.

4. Salamonsen M, Dobeli K, McGrath D, Readdy C, Ware R, Steinke K, Fielding D. Physician-performed ultrasound can accurately screen for a vulnerable intercostal artery prior to chest drainage procedures. Respirology. 2013;18(6):942-7.

5. Choi S, Trieu J, Ridley L. Radiological review of intercostal artery: anatomical considerations when performing procedures via intercostal space. J Med Imaging Radiat Oncol. 2010;54(4):302-6.

6. Menegozzo CAM, Utiyama EM. Steering the wheel towards the standard of care: proposal of a step-by- -step ultrasound-guided emergency chest tube drainage and literature review. Int J Surg. 2018;56:315-9.

7. Bowness JS, Nicholls K, Kilgour PM, Ferris J, Whiten S, Parkin I, et al. Finding the fifth intercostal space for chest drain insertion: guidelines and ultrasound. Emerg Med J. 2015;32(12):951-4.

8. Jenkins JA, Gharahbaghian L, Doniger SJ, Bradley S, Crandall S, Spain DA, et al. Sonographic Identification of Tube Thoracostomy Study (SITTS): confirmation of intrathoracic placement. West J Emerg Med. 2012;13(4):305-11.

9. Tahmasebi M, Zareizadeh H, Motamedfar A. Accuracy of ultrasonography in detecting radiolucent soft-tissue foreign bodies. Indian J Radiol Imaging. 2014;24(2):196-200.

 

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